瓣膜置换术后注意事项

【术前准备】

1．心理护理　由于该病病程较长，许多患者经过反复的思考无法不接受外科治疗，但对手术顾虑重重，有的精神过度紧张及恐惧感，个别患者甚至出现心律失常或心脏骤停等病情变化。医务人员仔细了解患者的心理动态，耐心地讲解与手术相关的知识，置换机械瓣膜需终身抗凝的重要性，帮助患者树立战胜疾病的信心，以消除恐惧心理，取得患者的主动配合。同时还要积极做好术前健康教育，如何配合术前和术后的治疗和护理，术前一日给予术前访视，教会呼吸机手语训练，咳嗽训练和术后注意事项等。

2．心功能的准备　术前患者一般情况较差，消瘦、贫血及营养不良，心力衰竭等。注意积极调整心功能。①应用强心利尿、给予血管活性药物，纠正电解质紊乱。②吸氧，加强休息。调整合理的膳食结构，少食多餐，改善全身营养状况，增强体质。③对心功能较差者应延缓手术，以确保手术的安全性。在调整心功能时，注意防止低钾引起的室性心律失常，一旦发生心脏骤停，心脏复苏极其困难，特别是主动脉瓣严重关闭不全者。④主动脉瓣狭窄有心力衰竭者，术前慎用洋地黄和利尿药物，加强术前巡视和观察，限制活动，避免突然发生室颤而猝死。⑤对急性主动脉瓣关闭不全产生急性左心衰竭者，立即进ICU监护，行气管插管用呼吸机辅助，维持循环功能稳定后，急诊手术。

3．控制肺部感染　保持环境卫生，病房定时通风换气，保持病房干净整洁、空气清新；保持呼吸道通畅，预防呼吸道感染。机体有任何感染迹象都应感染控制后再考虑手术。

4．完善各项检查　除常规检查外，强调高龄者或疑有冠状动脉病变者，应做选择性冠状动脉造影、肺功能和血气分析，了解冠状动脉供血和肺功能情况，以便对术后可能发生的问题提出预见性的预防措施。

5．常规准备　①术前1d抽血标本做血型交叉试验；②手术区域备皮，冬季注意保暖，预防感冒；③术前晚用灌肠液灌肠，睡前口服镇静药，保证良好睡眠；④术前8～12h禁食，6h禁水。

【术中护理】

1．麻醉前准备

（1）麻醉前应了解患者的年龄、体重、发病经过、病史、过敏史、用药史、过去有无手术经历。此次检查各器官系统功能状况，评估机体对麻醉的承受能力。

（2）根据不同的瓣膜疾病，术前要注意药物对疾病带来的不良影响，如β受体阻滞药能减慢心率，可能增大主动脉关闭不全，以及二尖瓣关闭不全的反流量，加重左心的负荷，同样药物使心跳过慢也会使主动脉狭窄患者发生心跳骤停。二尖瓣狭窄有房颤的患者为防止心率快，不宜用阿托品，主动脉狭窄患者，不宜用降前负荷（硝酸甘油剂），降后负荷（钙通道阻滞药）药物以免发生心跳骤停。

（3）麻醉前用药，术前晚镇静安眠药，使患者处于睡眠状态，以免紧张时交感神经兴奋致心率加快，增加心脏后负荷，严重者诱发肺水肿。术日麻醉前用药的目的是使患者在安静状态下实施平稳的麻醉，以便保持术中血流动力学的稳定，因此，用药剂量要准确，无遗漏。

2．手术中监测

（1）心电图监测：心脏瓣膜病常因心功能不全及电解质紊乱导致心律失常，术中密切监测心率、心律变化，及时发现心律失常给予及时处理。

（2）血压监测：麻醉前给予动脉穿刺，以便在有创动脉压的监测下持续动态的观察血压，及时发现因手术创伤、出血而造成的低血压。

（3）呼吸监测：患者术前有顽固性心力衰竭，机体处于负氮平衡状态，极易引发心肺功能不全。

（4）体温监测：手术是在体外循环下完成的，术中连续监测直肠温度，维持直肠温度在28℃，避免温度过低影响循环功能。

（5）血氧饱和度监测：术中任何原因引起的组织缺氧缺血都会使血氧饱和度降低，术中的低温、低血压等因素可影响它的精确度。

（6）观察意识、瞳孔变化：术前有房颤的往往左房内有血栓，在取血栓时小的血栓易脱落，随血液进入体循环，造成脑栓塞。再应加强巡视严密观察患者的意识瞳孔、肢体活动。

（7）水电解质和酸碱平衡监测：手术中多次作血气分析，以了解代谢及呼吸功能。尿量多时容易出现血容量不足和低血钾，注意监测中心静脉压。

（8）皮肤观察：术前病程长、消瘦患者，术中应注意皮肤的保护措施，防止术中骨突出部位压伤。

【术后护理】

1．术后监护

（1）心功能的支持：应用多功能心脏监护仪连续动态监测血流动力学的变化，必要时放置右心漂浮导管。保持心率在110～130／min，心率过快或过慢均会影响心排血量而增加心脏负担，遵医嘱给予毛花苷C0．06mg，静推2／d，呋塞米注射液2mg静推；2／d；为预防心律失常，术中安置心外膜临时起搏导线备用。根据病情应用输液泵，持续泵入正性肌力药物多巴胺、多巴酚丁胺及米力农和血管扩张药物，以增加心肌收缩力，降低心脏负荷。每日给予强心、利尿药，调整血容量时应严格按左房压的指标，控制输液速度和输液量，尽量限制晶体入量，详细准确记录24h出入量，以免发生急性左心衰竭与肺水肿。对多器官功能不全者，及早应用主动脉内气囊反搏，加强心功能的支持。

（2）呼吸支持：患者术毕返回监护室后即给予持续呼吸机辅助呼吸，根据血气分析结果，合理设定呼吸模式和呼吸机参数，听诊双侧呼吸音清晰、对称，观察患者胸廓起伏情况，遵医嘱予以床旁拍X线胸片，检查气管插管的位置，保持有效通气。术前有肺高压或反复肺感染者，选择敏感抗生素，加强呼吸道管理，给予湿化雾化，充分供氧。有心力衰竭的依据心肺功能状况决定呼吸机支持的时间。保持使用呼吸机期间患者的安静，应用镇静药，减少呼吸肌作功和耗氧量。注意停呼吸辅助前后患者的呼吸、循环及血气分析的变化，确保拔管前后的平稳过渡。加强基础护理，定时为患者翻身、拍背、吸痰，观察痰液的性状、颜色，及时向医生报告病情变化。

（3）防治心律失常：瓣膜置换术后心律失常是术后早期死亡原因之一。应严密监测心率、心律（起搏心律）的变化，及时判断和识别常见的心律失常的心电图波形，如心动过缓、房扑、房颤、室性早搏、室上速等。发现异常及时报告医生，积极处理，避免因处理不及时而导致患者死亡。还要控制诱发心律失常的危险因素，如低血钾、低血容量、低氧血症、酸碱紊乱等。

（4）维持水、电解质平衡：瓣膜置换术后对钾的需求较重要，一般血清钾在4～5mmol／L。为预防低血钾造成的室性心律紊乱，临床根据患者的病情和化验结果，采用高浓度补钾，高浓度补钾时，一定要选择深静脉及用辅液泵匀速补钾，在补钾同时适当补充钙和镁。

（5）预防感染：加强对有创监测管道（动脉压、中心静脉导管、漂浮导管等）、手术切口、各种管道（气管插管、胃管、尿管、引流管、起搏导线）的管理，严格无菌操作原则，每日消毒、更换透明敷料便于观察，发现局部有红、肿、热、痛现象及时报告，特别注意医护人员手的消毒，防止医源性感染。

（6）监测瓣膜的异常变化：经常听诊瓣膜区有无异常的心脏杂音。定时观察尿色变化，如有血红蛋白尿（尿液呈茶色、酱油色）数日不消退，表明血液中的红细胞有破坏现象，应考虑瓣膜的问题，同时给予碱化尿液，防止急性肾衰竭的发生。注意体温的观察，反复发热不退，或发热经物理降温后体温反复上升者，应及时报告医生对症处理。

（7）抗凝治疗：抗凝早期每日检查凝血酶原时间，根据化验结果（PT值在24s左右和INR 2～2．5）寻找最佳的药物剂量，一般口服华法林，静脉应用肝素。用药期间注意观察有无抗凝过量和抗凝不足现象，抗凝过量易出血，抗凝不足易发生血栓和栓塞。

（8）引流液的观察：回ICU后立即给予持续低负压吸引，经常挤压引流管，保持引流通畅。术后早期注意观察引流液的颜色、性质和量的变化。如有下列情况是开胸止血的指征：有小动脉出血时引流液颜色鲜红，且引流量连续3h每小时200ml；引流液有血块，引流量由多到突然减少，怀疑有心脏压塞征象。心脏压塞的观察是不明原因的低血压、中心静脉压增高、心率快、尿量少、面色苍白等。出血多时及时补充血容量，输血输液应根据细胞比容积而定。

（9）全身支持疗法：瓣膜疾病严重者一般体质较差，心功能不良者往往食欲较差，消瘦，置换瓣膜后血流动力学恢复正常，容易改善全身状况，应加强营养供给，给予营养丰富易消化的高维生素、高蛋白饮食，鼓励进食，少食多餐，增强体质。必要时输新鲜血浆，贫血的给予补充红细胞。

2．并发症及监护

（1）低心排血量综合征：低心排综合征是二尖瓣置换术后的主要并发症。常见原因有：术前心功能差，心肌收缩无力，严重的心律失常，严重肺高压，代谢性酸中毒等。治疗措施是去除病因，严密监测血流动力学指标，给予呼吸机治疗，增加心肌收缩力，减轻心脏的前负荷，积极治疗肺动脉高压，纠正酸中毒等。

（2）感染性心内膜炎：心内膜炎是瓣膜置换术后最严重的并发症之一，换瓣术后心内膜炎的发病率在2%～4%。主要原因为术中、术后的一次性耗材、各种导管污染或感染，主要为血液传播。表现为难以控制的持续发热、心力衰竭、心功能不全、瓣周漏或瓣周脓肿形成等。根据药物敏感试验选择敏感抗生素。抽血培养时，注意采血量，采取时间最好在发热时，以容易捕捉到细菌的阳性结果。注意观察体温变化，测体温2～4h1次，注意观察发热的时间和热型，按时准确应用抗生素。寒战时给予异丙嗪、吗啡，高热时给予物理降温，加强支持疗法，提高机体免疫力。一经诊断，治疗效果不佳，应尽早手术。

（3）出血：术后机械瓣须终身抗凝，生物瓣抗凝3～6个月。在引流管未拔出之前应用肝素静脉注射，之后改用口服华法林。服抗凝药期间注意定时检查凝血酶原时间，观察有无出血倾向，如牙龈出血、鼻出血、月经量增加，血尿、便血、针眼渗血不止等，立即停止使用抗凝药，静脉注射维生素K1。如发生消化道大出血，立即采取有效治疗措施，全身应用止血药，用卡巴克洛、凝血酶加冰盐水配成的止血水交替胃内注入，禁食水，静脉输血。目前可以在内镜直视下使用肽夹夹闭出血血管，达到止血的目的，必要时外科手术止血。

（4）血栓和栓塞察：术后的血栓栓塞原因之一与抗凝不当有关。抗凝治疗的好坏直接关系到瓣膜置换术后患者的生存质量。风湿性心脏病术前伴房颤或血栓形成，部分有脑栓塞或肢体栓塞史，术后抗凝不当同样可以发生脑栓塞或肢体栓塞，造成神经系统或患侧肢体功能障碍。术后注意观察生命体征变化，意识、肢体、皮肤等，定时翻身按摩，肢体功能锻炼，防止压疮的发生。

（5）瓣周漏：术后瓣周漏可见于二尖瓣置换术后和主动脉瓣置换术后，常因瓣环组织脆弱或钙化，缝线撕裂瓣环，缝合技术不当，瓣不匹配，术前术后心内膜炎等引起。溶血性贫血是瓣周漏的典型表现，瓣周漏者应予手术治疗，重新更换瓣膜，在手术前积极纠正心功能并对症处理。

（6）左室破裂：是二尖瓣置换术后最凶险的并发症，病死率高达75%。主要原因是由于手术操作机械损伤，过度牵拉，瓣周薄弱，心室壁薄弱，可表现为术后早期破裂或数日后破裂。左室破裂时突然大量鲜血从心包引流管内涌出，血压骤降，出血严重时可瞬间意识丧失，出现失血性休克，室颤，甚至心搏骤停。快速床旁开胸探查，心搏骤停的心内按摩，控制出血部位，迅速闭合破口。开胸同时迅速建立3条以上的大静脉通路，快速大量输全血和输入血浆替代品，情况紧急将静脉管路直接放入破口的心腔内。病情允许的立即去手术室，重新建立体外循环，对破口进行修补。防止左室破裂的关键是预防和控制危险因素，术后应注意监测血压、心律、面色，密切观察引流量的变化，防止血压过高，如能及早发现破口撕裂初期的心率加快、面色苍白表现，可增加抢救的成功率。

【康复指导和健康教育】

1．康复指导　患者出院后，转入家庭护理和自我护理，为了确保患者和家属充分得到康复指导，向患者介绍瓣膜置换术后的相关护理知识，鼓励患者阅读康复教育和科普书籍。学会家庭护理和自我护理的内容和方法，了解在生活、工作和学习中应注意哪些问题，学会一些简单的病情评估和处理方法。出院后明确哪些是需要继续治疗的，治疗的重要性、方法、以及注意事项，注意如何维护和关爱自身的瓣膜。

2．家庭护理

（1）预防感冒：出院早期避免到公共场所，保持房间空气清晰，换季注意增减衣服，避免着凉，防止呼吸道感染。一旦发生感染发热，要及时应用足量抗生素或在医生指导下用药。感冒期间应用感冒药，应注意不应影响抗凝药的作用。尽量避免使用解热镇痛药，以免药物出现协同作用，诱发出血。

（2）注意休息，适量活动：保持情绪稳定，养成良好的生活习惯，保证充足睡眠。出院后3个月内注意活动量不宜过大，以活动后感到不累为宜，可以在室内走动，活动量渐进增加，做一些简单的家务。第1次复查后，根据心功能和身体状况决定是否可以参加工作和学习，康复锻炼可以适当延长时间，增加运动量。

（3）饮食指导：合理搭配膳食结构，控制高脂肪食物，限制盐的入量，少量多餐，以免增加心脏的负担。避免经常食用含大量维生素K的深绿色叶蔬菜，如菠菜、西兰花及动物的肝，以免影响抗凝药的效果。

（4）用药指导：向患者及家属说明为了预防人造心脏瓣膜置换术后血栓栓塞的发生，不论置换机械瓣膜或生物瓣膜，术后均需抗凝治疗，机械瓣膜终身抗凝，生物瓣膜一般抗凝6个月。需按医嘱服药，不得擅自停用或增加药物用量，不要漏服，即使忘记服药，也不能1次服用2次的剂量，否则，会出现抗凝过量或抗凝不足现象。为患者制作抗凝监测表，提高患者和家属对抗凝知识的掌握及用药的依从性。用药过程中应随时监测血钾、凝血酶原时间、心率变化情况。如出现牙龈出血、皮下瘀斑、血尿、黑粪、月经量增多，应及时就诊，查找原因，根据凝血酶原时间予以调整抗凝药剂量。

（5）自我保健指导：①教会患者自测血压、脉搏、呼吸、体温，开始每天测量2次，第1次测量时间最好在清晨刚起床时，白天测量在相对固定的时间，注意不要在剧烈活动后、热饮后、饭后测量，这样结果不准确。②教会患者自我评估心功能。轻度心功能不全：能参加一般家务或体力劳动，偶有心慌、气短；中轻度心功能不全：能从事体力或家务劳动，劳累时容易心慌、气短；中重度心功能不全：活动稍增加即感心慌、气短，有胸闷、腹胀、胃纳差，利尿药有效，但用量增加。生活尚可自理。患者可参照上述情况评估自己的心功能，如轻度心功能不全者，应注意休息，避免劳累，一般不需特殊治疗。如中轻度心功能不全者，需调整强心利尿药。中、重度和重度心功能不全者，应主动到医院就诊。

3．随诊和随访　一般出院后3～6个月复查，包括心电图、彩超、X线胸片，有无异常症状和体征，心脏功能情况，心脏听诊有无异常杂音。复查可就地检查，也可在治疗医院检查。医院对术后患者的复查结果进行随访，随访方法有来院随访、电话随访、书信随访、信息网络随访，随访时备齐检查的全部资料，医生会把您的检查结果告知给家属和患者。通过上述随访途径，也可以通过科室建立的网站定期与医院保持联系。当发现有明显的心慌气短、下肢或全身水肿、尿少、剧烈地咳嗽、咯血、咳粉红色泡沫痰、突然发生心律失常、皮肤和呼吸道的感染、不明原因发热、出血、昏厥、偏瘫等异常表现及时就诊。