浅谈基本医疗保障城乡一体化管理的探索实践

浅谈基本医疗保障城乡一体化管理的探索实践

甘孜州巴塘县医疗保险管理局

【摘　要】　通过对城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗的学习和研究，总结了两种制度模式所存在的制度设计、运行机制和管理体制缺陷，并为我县将来实行居民基本医疗保险一体化和推进统筹城乡基本医疗保险建设提供几点建议和对策，以促进医疗保险事业健康协调发展。

【关键词】　医疗保障　对策

Abstract The paper summarizes the deficiencies in design，operation and management of two kinds of system modes，based on the researches of the medical insurance for urban residents and the new rural cooperative medical insurances.we provides some suggestions or countermeasures for our county to promote the medical insurance.

Key Words Medical Insurance Countermeasures

党的十六届六中全会明确提出:到2020年基本建立“适应人口老龄化、城镇化、就业方式多样化，逐步建立社会保险、社会救助、社会福利、慈善事业相衔接的覆盖城乡居民的社会保障体系”；党的十七大报告中再次提出要实现“人人享有基本社会保障”。目前，距离这一社会发展战略目标只有10年时间，形势逼人，任务紧迫。针对少数民族地区医疗保障体系存在诸多难点与问题，笔者对统筹少数民族地区城乡医疗保障制度发表以下粗浅考虑，以求教于同仁。

一、现阶段的医疗保险制度存在的问题

（一）城镇居民医疗保障制度还存在缺失

当前，我国仍实行城乡二元化制度模式，即在城镇实施职工医疗保险和居民医疗保险，在农村主要实行新农合。民政还有城乡医疗救助四种模式的存在，既不利于统筹城乡医疗保险制度发展的整体规划，又不利于城乡差别的逐步缩小与消除。如我县的城镇人口有5800人，但纳入基本医疗保险的有5600人；农村有4.2万人，纳入新农合的有4万人左右。从数据上看我县医疗保险覆盖面是比较大的，但机构分设、政策差别使得定点医疗机构难以应付。加之政策的不统一使得群众在对医保的理解上容易产生许多误区，从而导致群众对医保的误解。

（二）灵活就业人员参保难度大

原国有（集体）困难企业、经济效益差的企业，大批职工与单位解除了劳动关系，成为自由职业者，这些企业和失业工人面对缴费水平较高的城镇职工基本医疗保险都无力参保；参保缴费年限长和缴费基数高，使大多数灵活就业人员产生较大的经济负担，享受不到相关医疗保险待遇，上访事件时有发生。

（三）疾病风险客观存在

随着社会转型的加快，经济体制改革带来的分配不均，贫富悬殊问题越来越突出，疾病风险的困扰越来越大，医疗费用支出不断增加虽然医改方案已经出台，但是具体落实的惠民利民措施还未看到。“看病难、看病贵”的问题日益突出，没有参加医保的群众因病致贫、因病返贫的现象在城乡居民中客观存在。

（四）城乡医疗保障多头管理现象较为突出

我县现行的城市职工基本医疗保险（含农民工医疗保险）、新农合、城乡低保对象疾病救助分别由劳动保障局、卫生局和民政局三个部门分块管理，管理范围、管理办法、管理程序各不相同，增加了管理成本，且出现业务交叉，这样，既不利于政策之间的衔接，也不利于促进城乡经济协调发展和人员合理流动，甚至会出现因部门之间相互推诿而损害群众利益的现象。

（五）城乡居民医疗保险信息化建设滞后

医疗保险信息化是实现城乡居民医疗保险一体化的重要手段，是实现城乡居民医疗保险一体化又好又快发展的重要途径，医疗保险的海量数据处理及所涉及的社会面之广、工作量之繁重均脱离不了信息技术的支撑。因此，建立一个高起点的信息化服务平台是推进城乡一体化医疗保障体系的管理基础。我县境内与定点医院之间的运行还未建立信息管理系统，医疗保险内部管理信息系统也相对落后。而且城镇基本医疗保险、新农合等运行版块相对分离相对独立，使得开发和管理成本大幅度提高。

二、建立健全城乡居民一体化的全民医疗保障体系的构想

（一）建立多层次的统账结合的基本医疗保险

根据现行的城镇基本医疗保险与新农合制度进行整合，建立以大病统筹与门诊账户结合的统筹基本医疗保险。根据不同经济条件的人群设立不同的参保缴费标准。再根据相应的缴费标准设立相应的保障水平。单位参保按照职工医疗保险执行，个人参保设置中取消灵活就业人员参保政策。根据学生、城乡居民、低收入人群（含特殊人群）制定相应统筹标准与待遇享受标准。人员信息统一管理，参保基金统一账户。用不同层次统筹标准和住院报销与门诊补助标准来解决不同人群的理疗需求。

（二）建立城乡补充医疗保险

在享受基本医疗保险的基础上，从政策上鼓励用人单位建立补充保险（如公务员医疗补助商业保险等）和通过个人参加商业保险弥补由个人负担的医疗费用，使医疗保障水平更高。可用不同的缴费标准和相应的支付水平来满足不同层次的人群。

（三）建立鼓励参保行为的机制

少数民族地区由复杂的不同群体构成，参保行为、保障需求不同，为促进城乡医疗保障体系的健康发展，必须建立相应的激励机制，确保医疗保险惠及大多数城乡居民，保障他们的医疗需求，维护社会稳定。鼓励正确的参保行为，坚持“早参保、早享受、长参保、多享受”原则，对早参保、长期参保、持续性参保的，在待遇上给予相应的优惠，鼓励参保人员树立正确的参保观念。

（四）建立财政对医疗保障支出长效机制

增加医疗保障支出在财政支出中的比重，尽快形成针对医疗保障制度的稳定长效的财政预算增长机制，使政府真正担负起主导社会保障改革的责任，尤其是低收入和无收入人群的保障责任。

（五）建立健全全民医保制度的管理服务体系

（1）建立专业化的管理机构。加快医疗保障管理机构建设，建立从上到下统一的医疗保障机构，明确管理部门性质和专业人员配备标准，实现规范化的管理。按照“归口管理、资源共享、一表结算”的要求，尽快整合现行城乡居民医疗保障管理机构，打破城乡界限，实行城乡居民医疗保险的统一管理、相关部门密切配合的新的医疗保障管理体系。

（2）完善管理信息网络，提高信息化水平。一旦统筹管理城乡居民医疗保险，就需要建立完善统筹的信息化管理系统予以支撑，在信息系统中高起点地实现医院与医保的数据实时联网，完善数据交换，发挥出支撑经办医保业务的功能。同时，发展统一的参保参保人员基本信息管理系统，统一管理参保信息。

（3）合理确定统筹层次。目前，我县城市职工基本医疗保险和新型农村合作医疗都为县级统筹，抵御基金运行风险的能力较为薄弱。城乡居民一体化医疗保障制度建立后，可将统筹层次提高到州级，这样，有利于促进参保人员在州内的自由流动，有利于保险关系转移接续，有利于保障资金统一调度，也有利于降低我州居民的负担水平。

（4）推进医疗费用结算标准化，制定完善医疗费用给付标准。我州推行的后付制还有许多弊端，应建立更为科学的付费方式，形成既有保障居民基本医疗待遇又不损医疗服务效率的偿付机制。同时，通过费用结算、信用等级评价机制，达到定点医疗机构自主控制医疗费用的目的。

（5）建立社会化管理服务体系。统筹城乡居民参保后，服务对象将由“单位人”转向“社会人”，医疗管理服务将面临更多个性需要。为了提供人性化、便捷的保障服务，亟须建立起以医保经办机构为龙头，以定点医疗机构、定点药店为基础，以乡镇、街道（居委会）劳动保障平台为依托的一体化管理服务网络，把医保服务向乡镇前移，明确界定社区医保服务职能，发挥各层次医疗服务资源的互补作用。

（6）加大城乡居民医疗保险信息化建设。医疗保险信息化是实现城乡居民医疗保险一体化的重要手段，是实现城乡居民医疗保险一体化又好又快发展的重要途径，医疗保险的大量数据处理及所涉及的社会面之广、工作量之繁重均脱离不了信息技术的支撑。因此，建立一个高起点的信息化服务平台是推进城乡一体化医疗保障体系的管理基础。要建立起一个覆盖城乡各个角落、具有强大而科学的基层服务平台与信息化网络，使城乡居民医疗保险服务通过信息网络而延伸和拓展到各个乡镇、社区，方便城乡居民参加医疗保险，提高医疗保险服务能力。

（7）加大整合医疗保险经办资源力度，实行医疗保险归口管理。实行城乡居民医疗保险一体化，必须同时加快政府公共服务改革，在城乡间营造一个便捷、开放、公平的医疗保险公共服务平台。必须进一步提高医疗保险经办服务管理能力，在基金管理、经办服务、制度监管水平上全面提升。目前城镇医疗保险已基本实现了信息化、规范化、专业化管理，新农合的信息化、规范化、专业化建设尚有相当的进程，但由于两种制度分属不同的管理部门，客观上造成了资金投入和管理上的重复与浪费，业务上也易出现交叉，不利于城乡居民医疗保险的经办、管理。在加快推进我省统筹城乡的基本医疗保险进程的同时，必须加大整合现有的医疗保险经办资源，实行医疗保险归口管理，统一经办平台，建立专业化的管理机构，提高服务能力与水平，早日形成州、县（区）、乡镇服务网络，构建起城乡一体化的医疗保险服务平台。

上述七个方面医疗保障体系建立后，允许用人单位和城乡居民个人根据自身经济承受能力选择参保，彻底打破现行城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗的参保限制，从真正意义上实现城乡居民医疗保障一体化，实现全民医保，在此基础上，完善困难群体医疗救助，特别是大病救助的政策，对个人自付数额较大、导致家庭陷入生活困境的城乡居民给予适当的救助，尽力防止因病致贫、因病返贫现象的发生。

党中央和国务院把“人人享有基本医疗服务”作为“实现全面建设小康社会奋斗目标的新要求”的重要内容，赋予了职工医保、居民医保、新农合三项基本医疗保险制度更为重大和长远的目标，就是逐步实现城乡社会健康保障体系接轨，使得城乡人口能够被覆盖在同一张社会健康保障的安全网之下。我认为，进一步消除城乡之间差别，实行城乡一体化发展，已经不是一种理性推论，而是实实在在的发展前景。随着我国现代化事业的不断推进，全面构建城乡一体化医疗保障体系已不久远。

（该文荣获2009年四川省医疗保险论文评选优秀奖）