浅析内江异地就医联网结算问题

浅析内江异地就医联网结算问题

邓洪兵　内江市劳动保障信息中心

【摘　要】　积极探索医疗保险异地就医问题，是适应我国基本医疗保险制度向城乡统筹、全民覆盖、人人享有社会保障全面发展的需要，也是贯彻国务院医改意见的重要举措。随着我国全民医保的持续推进，到2010年底，医保覆盖面将达到90%以上，到2020年将实现“人人享有基本医疗卫生服务”。与此同时，异地就医管理服务也将成为全民医保面临的突出问题。据统计，我国异地就医住院人数约占医保住院总人数的5%左右，在异地发生的住院医疗费用占医疗总费用的12%左右，2006年全国异地住院医疗费用达到90亿元。“看病难、报销难、负担重”的矛盾在异地就医人群中显得比较突出。在各地区政策和标准没有统一的情况下，信息化建设成了解决异地就医“看病难、报销难、负担重”的重要手段。

【关键词】　医疗保险　异地就医管理　信息化

Abstract Actively exploring the policy of medical treatment in different regions，is an important measure to implement the medical reform proposed by the State Council.It will meet the needs of the universal coverage of basic medical insurance system for urban and rural in China.It can ensure that everyone enjoy social security.With the continuous advance of national health care，the coverage rate will reach more than 90%by the end of 2010.The target of“everyone will have access to basic medical and health services”will be achieved in 2020.At the same time，relocated medical settlement will become a serious problem facing by the national medical insurance.According to the statistics，remote inpatient hospitalization accounted for about 5%in the total relocated insured person，and its medical expenses accounted for about 12%in the total medical costs，In 2006the national hospital medical expenses in different regions reached 9billion yuan.The problem of“difficult to see a doctor，difficult to reimburse，having a heavy burden”is very prominent in the relocated insured person.The policy and standards in different regions are not uniform.Therefore，information technology is an important measure to solve the problem.

Key Words Medical Insurance Relocated Medical Settlement Information Technology

一、异地就医管理服务的现状分析

（一）报销费用结算方式单一，患者垫付经济压力大

虽然全国各地报销费用结算方式的做法各有不同，但总体而言，大多数城市是很相似的，都是通过参保人在居住地先用现金垫付，然后再回参保所属地报销的办法解决。

对于常驻外地者，一般让其在居住的地区先选定一至三级医院各一家，回参保所属地备案，个人用现金先支付在自己选定的医院内发生的医药费，在规定的有效时间内再回参保所属地报销。但报销过程烦琐，办理异地居住就医手续的条件也很苛刻，如果稍不符合相关要求，发生的异地就医费用全部由自己承担。这样妨碍了异地居住者正当的就医行为，有损他们公平享有社会医疗保障的权益，尤其是给在异地居住安度晚年的退休人员带来了无限的烦恼。

对于因参保地医疗条件有限而转异地的就医者，在经过参保地指定的医院和医保经办部门多环节审批后，在异地医疗机构全额用现金先垫付医药费，回参保所属地先按一定比例打折后再报销，更不能保障他们合理的就医要求，没有享受到社会医疗保险的义务与权益对等的公平待遇。

一方面异地就医困难，手续不便；另一方面各地的医保部门又因异地就医者先用现金支付再报销，经办机构工作量大，医疗消费规范难，对异地就医者无法进行监督和管理，时有冒名消费或弄虚作假现象发生，造成医保基金的流失。

（二）各统筹地区医疗保险政策差异性大，异地就医结算、报销困难

基本医疗保险属地化管理，在强化统筹地区责权的同时带来了“药品、诊疗、服务设施三大目录”不一致的问题，这影响到异地就医患者的费用报销。数据显示，62%不予报销的情况与“目录外用药和诊疗”有关。目前药品代码、发票格式、费用清单不统一，在审核报销的时候需要经过“翻译”的过程，不符合本地规定的就不予报销，造成结算和报销困难。

二、异地就医问题出现的根源

（一）医疗资源分布不均

目前，我国医疗资源总体不足，医疗资源的配置分布也不均衡，80%主要集中在大城市、大医院，20%在较富裕的农村，贫困农村及偏远山区基本没有医院，更别说先进的医疗资源了，农民缺医少药的状况还没有得到真正的改变。另外，由于大城市、大医院的医疗配置相对集中并且比较先进，所以不少病人长途跋涉，前往大城市大医院异地就医。由于转诊而产生的异地就医，已成为异地就医问题的一个重要方面。

（二）人口老龄化促使异地就医的需求不断增加

中国已进入老龄化社会。2009年，全国60岁以上老年人口达到1.6714亿，占总人口的12.5%。与上年度相比，净增725万，增长了0.5个百分点^[1]，而且人口老龄化仍处于加速阶段。老年人因旅游、探亲、投靠子女等原因，大大增加了异地求医的需求。

（三）城市化进程的不断加快

我国城市化进程不断加快，致使社会人口流动和迁移变得愈发频繁，异地工作、异地安置等现象大量出现。而且目前我国城市化正进入加速阶段，这使得异地就医服务压力不断增大，异地就医管理服务问题日益凸显。

（四）医疗保险统筹层次过低

我国医疗保险统筹层次过低，统筹单元过多。目前，我国医保基金由市级或者县级统筹管理，参保人员在其就业所在地属地参保。全国有市县级统筹地区约2700个。这种状况催生了大量的异地就医需求，也是导致异地就医管理困难的一个重要因素。

三、内江市在异地就医管理服务中所做的努力

内江市医疗保险信息化建设始于2003年，为方便参保人员购药和看病，从信息化开始之初各级领导就决定要建立一个全市一卡通的医疗保险信息管理系统。为解决异地就医中存在的众多问题，内江市通过深入研究，具体分析，结合内江的市情做出了多方努力，重点从下几个方面着手。

（一）实现全市一卡通，确保市内各统筹地区内异地就医实现联网实时结算

1.全市大联网，从网络建设上为全市一卡通做准备

内江市各县区和市本级所有定点联网的医院、药店以及各经办机构之间的网络统一由电信运营商组建“医保网”，并采用业务专网组网模式，与其他网络实现物理隔离，实现全市定点医院、药店和经办机构网络的互联互通，为全市一卡通做好网络准备。

2.全市各统筹地区定制统一的信息管理系统

全市各统筹地区定制统一的信息管理系统，确保医院、药店的数据交互接口的统一，有利于医院、药店的信息管理系统和各经办机构的管理系统进行数据交互。建立统一的信息标准是市内异地就医联网刷卡结算的基础。

3.统一结算和拨付手续，统一“三大目录”

统一医保服务中的结算手续标准，提高服务效率；统一药品、诊疗、医疗设施“三大目录”，提高市内异地就医管理服务的满意度；改变垫付报销方式，实现跨统筹区域联网结算。

4.统一的接口分发机制最终实现市内各统筹地区之间异地就医联网结算

在上述三点为各统筹地区之间异地就医联网结算打下坚实的基础的情况下，还需要统一接口的分发机制来保证医院数据能够准确、及时地和各统筹地区的服务器进行数据交互。数据交互路径为:从医院端到统一接口再到各统筹地区的业务系统。医保卡中写有参保人所在的统筹地区字段，可以确定一个参保人所在的统筹地区。这样就实现了市内各统筹地区内异地就医实现联网实时结算。

5.建设“金保”系统实现数据大集中，使全市一卡通业务更加完善

内江市作为全国“金保工程”示范城市，于2010年4月通过全国“金保工程”建设示范城市验收。建立了全市大集中的数据中心，实现“同人同城同库”^[2]。完全统一“三大目录”，统一医院、药店接口，进一步完善全市一卡通，为市外异地就医联网结算打下坚实基础。

（二）开通市外异地就医刷卡结算

2010年8月1日起，内江市人力资源和社会保障局与成都三六三医院、四川省红十字肿瘤医院开通异地医保结算业务。这标志着内江市市外异地就医刷卡结算业务的正式开通。

因为内江和其他地市的政策、标准都没有统一，所以想以统一接口的方式来达到异地就医联网结算，短时间来看是无法实现的，所以和成都三六三医院、四川省红十字肿瘤医院联网刷卡结算我们采用的是前置服务器的方式。医院将本院药品和诊疗在前置软件上做对码工作，在前置软件上办理入院并用医院住院号进行关联。医院住院明细采用加密的方式导入前置软件，然后使用内江市医疗保险交易接口对明细进行上传。最后联网刷卡结算。个人只需交纳自己负担部分的医疗费，属于医疗保险基金支付的医疗费由内江市医保业务经办机构直接与医院结算。

四、结语

医疗问题是关乎国计民生的大问题，是建立和谐社会的重要问题。在不同的社会阶段，医疗问题以不同的形式表现。随着城市化进程的加快，人口流动量大，医疗问题在当今越来越多地表现在异地就医的问题上。异地就医在目前还存在着许多问题，从某种意义上说，处理好了异地就医问题，在很大程度上就是化解了不安定因素，维护了社会的安定繁荣。面对新时期的新任务，内江市积极采取相应措施，利用信息化技术等手段，简化程序，深化服务，切实做到了一切为民的执政方略，有效地处理了异地就医中存在的众多问题。根据实际，积极推行适合社会发展的措施，来解决医疗中的问题，在未来很长一段时间，依然是内江市医疗保险工作的重点。

（该文荣获2010—2011年四川省医疗保险论文评选优秀奖）

【注释】

[1]全国老龄办:《2009年度中国老龄事业发展统计公报》。

[2]“同人同城同库”是指为确保同一劳动保障管理服务对象（包括用人单位和劳动者）在其活动区域内劳动保障信息的一致性和准确性。