就医费用直接联网结算怎么理解

长风破浪会有时　直挂云帆济沧海——天津社保搭建门诊医疗费结算信息网络小记

崔　宏

天津市医疗保险制度十年发展，历经了从无到有、从弱到强的不平凡历程。作为医疗保险工作的参与者和推动者，其中既有自豪和成就，也有心酸和期盼，我见证了天津医疗保险制度的完善发展，特别是亲历了门诊医疗费结算信息网络搭建启动全程，这张已延伸到百姓家门口的结算网，满足的是人民群众的期盼，反映的是市委市政府为民办实事的决心和力度，更饱含着社保人对广大参保人员的深厚感情和无私奉献。回忆这段历程，至今仍历历在目，令人振奋，令人慨叹。

启动门诊医疗费联网结算势在必行。

2005年10月，我授任医保结算中心业务二处处长。当时，住院医疗费联网结算已启动两年，但是，门诊医疗费报销还一直采用手工结算方式。参保患者就医时要全额垫付医疗费用，然后将医疗费报销手续交给所在单位；所在单位集中医疗费报销手续后转报给辖区社保分中心，分中心对医疗费用报销手续进行审核；然后再转给银行向各单位拨款，各单位再向就医患者发放医疗费。完成整个报销过程大致需要62天，这不仅使参保患者经常往来于医院、单位和社保分中心之间，给他们带来不便，而且还占压了参保患者的资金，增加了参保单位收集整理参保人员门诊医疗费票据等工作，尤其是每逢岁末年初，集中申报审核翘尾门诊费用的时候，每个分中心的大厅都是车水马龙的热闹景象，一位参保单位经办人把当时医保报销的流程编成了顺口溜：“医保报销真叫累，跑完社保跑单位，一贴二算三核对，装进大箱排长队，要问费用何时回？还得再等三个月！”。可见，当时的门诊报销程序是多么繁杂和不便。搭建门诊医疗费联网结算网络已成大势所趋。

2005年，市政府把门诊联网工作列入20件为民办实事之一，市社保中心承担了推动全市联网结算的具体工作。业务二处作为具体承办部门，我们面对上级的嘱托，人民群众的期盼，深感压力和责任。2005年8月至2006年11月期间，在各级领导的支持、相关单位部门的配合和同志们的不懈努力下，历经487多个日夜，终于成功搭建了门诊联网结算网络。

建机构、定方案、勤沟通。由于门诊联网结算涉及社保、卫生、财政、信息化办等多个部门，为确保联网工作顺利启动，市人力社保局、市财政局、市卫生局、市政府信息化办公室联合组成门诊联网结算试点工作领导小组，由各单位抽调人员，在市社保中心设立门诊联网结算试点推动工作办公室，办公地点安排在业务二处。由市社保中心牵头，制定了门诊联网结算方案，经多方讨论论证，报市政府批准实施。在方案制定过程中，津渡副市长多次听取汇报，提出具体修改意见。方案提出“一调二测三启动”的联网实施要求，即第一步抓好医疗机构和分中心的设备和软件接口的联调联试；第二步联网测试医疗费结算软件和HIS软件并网运行及数据交换是否准确；第三步组织职能部门联合验收并择期分批启动试运行。同时，确定了社保机构与医疗机构网上申报结算，参保患者持卡就医，即时结算的门诊结算方式，并就落实此项工作的各部门分工、实现联网结算后的经办管理以及需要解决的问题进行了规定。在工作推动中，各单位、部门各司其职，通力协作，按照既定方案逐日推进，定期召开例会通报情况，现场协商解决推进中的问题，保证了门诊联网结算工作按计划推进。

广调研、摸底数、分类推。为使门诊联网结算推动工作有的放矢，我们对全市医疗机构信息化建设情况进行了全面调研。当时，各医疗机构信息化技术水平参差不齐，医院内部管理系统五花八门，涉及的HIS开发商多达45家，且标准不一。通过调查摸底，我们把定点医疗机构分为三类：第一类医院信息化基础较好，建有完善的局域网、医院信息管理系统和医生工作站；第二类医院建有完善的局域网和医院信息管理系统，但未建医生工作站；第三类医院即无局域网、也没有医院信息管理系统，仅是单机操作。根据调研情况，针对不同类型医院的不同特点，我们采取不同措施，针对第一类医院采用嵌入式联网方式，在医院设置前置服务器，诊疗信息在传输至医院管理系统的同时也传至社保中心，实现对诊疗过程的实时监控；对第二类医院，采用嵌入式联网，同时，要求医院限期完成包括医生工作站在内的医院信息管理系统改造工作，达到实时监控；对第三类医院，暂时采用直通式联网方式，也就是诊疗信息要通过人工录入传输，对于这类医院，要求医院限期完成医院信息管理系统的建设，建成后的医院信息管理系统必须具备完备的医生工作站。

定流程、促联网、试运行。由于当时没有可借鉴的门诊联网结算经验，在流程设计上，经过反复论证，我们提出了既要保持经办业务工作的稳定又要实现即时结算的原则，确定了辖区管理、设置专岗、集中结算的业务流程，并由业务部门依据流程按岗位提出业务需求，由信息部门研发软件。

为使联网结算软件与医疗机构信息系统成功对接，我们把相关人员组成不同的工作组，逐户对医院的网络软、硬件建设和运行状况、人员配备、医保专用服务窗口开设等情况进行检查；软件安装后，我们设计了统一的测试流程和标准，逐户进行联调测试。为了不影响医院的正常业务，许多测试工作都是利用工余时间进行，常常为了解决一个问题工作到深夜。为保证推进进度，我们每天下午6点召开各组负责人参加的例会，通报当天工作进度和遇到的问题，并提出解决问题的方案，部署明天的工作。对于联调测试成功的医院，我们会同市政府信息化办组成小组进行验收。

2006年7月17日经市政府74次常务会和市委常委会议批准，8月7日市政府颁布了《批转市劳动和社会保障局市财政局市卫生局市信息化办拟订的天津市城镇职工门（急）诊大额医疗费联网结算办法的通知》（津政发［72］号）文件。2006年11月22日，首批7家定点医院正式启动门诊联网试运行，为保证试运行成功，津渡副市长亲自带领相关部门的主要负责同志亲临现场指导试运行。首批启动成功后，我们每天统计试运行医院的门诊量，了解试运行情况，向相关部门和领导进行通报。12月22日，第二批13家医院启动门诊联网结算……为使老百姓在家门口的社区服务站就能享受到即时刷卡结算，2007年，我们又着手启动社区卫生服务站联网结算工作。

多宣传、广培训、造舆论。伴随联网结算的启动，为使老百姓及时了解和享受到联网结算的便利，我们拟订了《门诊联网宣传工作方案》，到联网医院协助做好参保患者持卡就医的宣传咨询服务工作。通过本市多家新闻媒体进行广泛宣传；录制门（急）诊医疗费联网结算就医电视宣传片，制作光盘320张，发放至门诊联网试点医院和分中心；印制6万套门（急）诊医疗费联网结算就医流程的宣传小册子，发放到试点医院和分中心；在劳动和社会保障咨询服务大厅和12333服务热线增加门诊联网的咨询内容。同时，组织各定点医疗机构、社保经办等有关人员进行培训，编制《门（急）诊大额医疗费联网结算业务培训教材》及授课演示课件，使其了解掌握门（急）诊大额医疗费联网结算的工作流程、软件程序的操作以及相关的注意事项，以进一步提高门诊联网结算工作的效率和水平。

2007年12月31日，中共中央总书记、国家主席、中央军委主席胡锦涛到天津市养老院视察工作时，查看了医院端门诊医疗费联网结算的实际运行情况，并给予充分肯定，2008年6月18日，《新闻联播》节目对天津市医疗保险门诊联网工作进行了报道。这对我们的工作既是鼓励也是鞭策。

2008年5月，我因工作需要调离业务二处。但启动门诊联网结算的经历却使我终生难忘。现在，我市门诊医疗费联网结算网络更加完善，联网的定点服务机构已达798家，社区服务站547家，实现了定点医疗机构联网结算的全覆盖。不仅普通门诊，门诊特殊病也已实现网上登记、即时结算，老百姓就医结算更加方便。

门诊联网工作成效显著，但尚需努力。

门诊医疗费联网结算的实现，一是从根本上解决了报销手续烦琐、周期过长和个人垫资压力问题。参保患者在门诊联网定点医院就医结束时，在医院收费窗口只交纳自己应该负担的部分，其余费用由医院与社保中心结算，门诊就医结束后也就完成了门诊医疗费的报销结算，不用再回到原单位报销，省去了过去手工报销的环节。二是节省了人力和物力，提高工作效率。门诊联网后，医生依据挂号票通过医生工作站的计算机为患者开具检查、化验项目或处方，医院网上传递信息，替代原有的纸介材料。医疗费通过网上向社保中心申报结算，大大提高了工作效率。三是使社保经办机构从繁重的日常审核工作中解脱出来，腾出更多的时间用于改善服务、加强监管，使广大参保职工的基本医疗得到更好保障。四是减轻了用人单位的负担。过去参保患者门诊就医结束后，将各种报销凭证送到用人单位。用人单位每月都将职工看病的医疗费单据进行整理、审核、粘贴、汇总后，填写有关表格再到所在社保分中心申报。门诊联网后，参保人员直接在医院收费窗口享受医保待遇，省去了回单位报销的环节，从而减少了用人单位的人力和时间。

但是，门诊联网在方便参保患者就医的同时，一些觊觎社保基金的不法分子也在想方设法骗保，倒卖药品、冒名就医等违规违法行为给门诊联网结算带来不良影响。探索有效的管理手段，精心呵护这张凝结社保人心血的便民网是我们义不容辞的责任。作为社保战线的老兵，我坚信通过大家的共同努力，一定会克服困难，使这张便民网更加熠熠生辉，惠及百姓。

作者单位：天津市社会保险基金管理中心