关于农村医疗保障问题的几点思考

一、政策取向

解决农村的医疗保障问题，仅靠农民自己或某些集体的力量是不能成功的，它需要政府的适当干预。政府在制定相关政策时，应确立以下的指导思想:

第一，农村的医疗保障问题事关社会经济协调发展的大局，政府应予以高度重视。从人道主义角度来看，保障社会成员，特别是贫困人口的身体健康，减轻他们的疾病痛苦是政府义不容辞的责任。从经济发展战略的角度来看，2000年以后，我国的农村扶贫工作进入了一个新阶段，重点是巩固已取得的扶贫成果。但是农村人口因病致贫、因病返贫的情况非常严重，对20多年来的扶贫成果构成了极大威胁。“投资以减少穷人的健康风险，并对灾难性的医疗费用提供保险，是减轻贫困战略的重要组成部分”，因为卫生开支也是一种“增加收入的生产性投资”，“良好的卫生条件就意味着一个较快的经济增长”⁽¹⁸⁾。反过来讲，政府长期忽视农村的医疗保障问题，或人为地造成城乡差异或城乡壁垒，是不利于农村的稳定和发展的。

第二，立足国情，因地制宜，建立多元化、多层次的农村医疗保障体系，切忌“一刀切”。如前所述，医疗保障形式是与经济发展水平相适应的。在我国农村地区实行全民医疗保险或全面恢复合作医疗制度都是不合理的，也是不现实的，这样做在公平和效率之间难免有失偏颇。而政府的医疗卫生政策应该是在公平和效率之间寻找平衡点。因此，明智之举是建立符合各地实际情况的混合型的医疗保障体系。当然，这会增加政府的管理成本，而且，在确定各地的医疗保障形式时，要有科学的依据和切实可行的卫生计划。

第三，注意政策的一致性和连续性。农村工作，政出多门，难免有冲突的地方，这种冲突会给农村医疗卫生政策的制定和实施造成一定困难。20世纪90年代以来，中央有关部门提出，按“民办公助和自愿参加原则”，发展和完善合作医疗，但农业部等五部委颁布的《减轻农民负担条例》却把“合作医疗”项目视为“交费”项目，认为它增加了农民负担，不允许征收。两种政策的冲突导致了一些试点地区放弃恢复合作医疗制度⁽¹⁹⁾。另外，集体经济和基层组织的弱化对合作医疗的恢复和稳定发展有一定影响，政府在决策时应予以充分考虑。

第四，坚持成本效益原则，提高卫生经费的使用效率。增加投入与提高效率是一个问题的两个方面，投入是基础，效率是关键。在农村的卫生投入增长缓慢的情况下，如何提高卫生经费的使用效率，将有限的卫生资源用来解决最迫切的问题，就显得尤为重要了。这就需要对农村地区的医疗卫生服务进行成本-效益分析。在这方面世界银行等国际组织已经做了一些工作，它们认为投资于公共卫生和基本临床服务是花钱最少、效益最好的项目。这对解决我国现阶段农村的医疗保障问题有一定的参考价值。

第五，在政策工具的选择方面，要充分发挥政府的调控和监管作用。政府的医疗卫生政策之所以难以取得预期成果，难以让消费者满意，很大程度上是因为政策工具的选择错误，而不是目标选择不当。长期以来，政府“过分依赖直接提供医疗服务，过分集中控制医疗设施，而对由政府支配的金融、信息和规章制度工具，则利用得太少”⁽²⁰⁾。其实，政府的主要职能不是办医院，而是保护消费者和社会弱势人群。在调配卫生资源向农村流动、规范医疗服务行业、监督医疗服务质量、防范医疗市场和保险市场的“失灵”以及救助贫病人员等方面，政府有大量的工作要做。