【原文】
病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之。因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痓状，下之则和，宜大陷胸丸。
但结胸无大热者，此为水结在胸肋也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。
伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。（135）
伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。（136）
太阳病，重发汗而后下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛，不可近者，大陷胸汤主之。（137）
伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤，此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。（154）
大陷胸汤方
大黄六两（去皮），芒硝一升，甘遂一钱匕。
上三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓，内芒硝，煮一两沸，内甘遂末，温服一升。得快利，止后服。
【释义】
本方证因表证未解而误下，或因误下而邪气内陷，热邪与水饮搏结于胸膈所致，为大结胸证。水热内结，气不得通，轻则但见心下硬满而痛，甚则从心下至少腹硬满而痛不可近；腑气不通，故大便秘结；邪热与水饮互结，津液不得上承，故舌燥口渴；此时燥热已累及阳明，但因水热互结，故只表现为“日晡小有潮热”；因邪盛而正不虚，故脉沉紧，按之有力。本证水热内结，故当泻热逐水。费伯雄《医方论》曰：“伤寒下之早，则反为结胸。盖缘邪尚未入阳明，若先下之，则邪未去而徒伤胃气，邪反得乘虚入胃，而为结胸。或热胜、寒胜、痰胜、湿胜，诸泻心汤参酌用之，最为妥善。此症仲景不用泻心、承气诸法，而用大陷胸汤者，因三焦俱实，而又有水气，故不得不改用此方。”条文中“日晡潮热，从心至小腹硬满，痛不可近”，只此一症，与此方确对。盖误下之后，胃气虽虚，而邪入胃中，则正经所谓“邪往从之，虚处转实”，故药虽极峻，不犯虚虚之戒。至前后两条，有云：“或重汗而复下之，不大便，五六日，舌上燥渴”，此则津液大伤，近于阳结。又云：“或无大热，但头微汗出，脉沉”，为水结胸，则近于阴结。此二条，似不堪此峻剂矣！后人自当以慎重为宜。
我们体会，本证虽说是邪陷胸中，但从仲景在《金匮要略》第九篇《胸痹心痛短气脉证并治》的论述来看，中医学中的胸胃所包括的部位与现代医学的胸胃不同，其可包括胸、心、胃等，所以有胸胃同治之法。另外，从本方的药物甘遂、大黄、芒硝来看，皆为通利肠腑之品，所以大陷胸汤证实则不少属于胃肠积液存留、胸部闷胀不适之证，其治亦属治从脾胃。
【方义】
方中甘遂苦寒峻下，攻逐水饮，大黄泻热通便，芒硝软坚泄热。三药合用，力专效宏，诚为泄热逐水，开结通便的峻剂。本方煎法为大黄先煮，乃取其“治上者治宜缓”之意。尤怡在《伤寒贯珠集》中曾说：“大陷胸与大承气，其用有心下、胃中之分。以愚观之，仲景所云心下者，正胃之谓，所云胃中者，正大小肠之谓也。胃为都会，水谷并居，清浊未分，邪气入之，夹痰杂食，相结不解，则成结胸。大陷胸并主心下水食；大陷胸先煮大黄而后内诸药。夫治上者制宜缓，治下者制宜急，而大黄生则行速，熟则行迟，盖即一物，而其用又不同如此。”
【历代论述】
刘河间：胸膈满者，胸间气塞满闷也，非心下满；胁满者，胁肋胀满也，非腹中满；盖表邪传里，必先胸以至心腹入胃，是以胸满多带表证，宜微汗；胁满多带半表半里，宜和；胸中痰实者宜涌之；如结实燥渴便秘，宜以此汤下之。（《伤寒六书》）
王晋三：陷胸膈间与肠胃有形之垢，并解邪从心下至少腹硬满而痛不可近，邪不在一经矣。胸膈为阳明之维，太阳之门户，太阳寒水之气结于阳明，当以猛烈之剂，竟从阳明攻陷。大黄陷热结，甘遂攻水结，佐以芒硝之监制二者之苦，下令直行而下，使其引入硬满之处，软坚破结，导去热邪。（《绛雪园古方选注》）
张锡纯：胃中空虚，客气动膈者，因下后胃气伤损，气化不能息息下行（胃气所以传送饮食故以息息下行为顺），而与胃相连之冲脉（冲脉之上源与胃相连），其气遂易于上干，至鼓动膈膜而转排挤呼吸之气，使不得上升是以短气也。烦躁者，因表热内陷于胸中，扰乱其心君之火故烦躁也。懊恼者，上干之气欲透膈而外越故懊恼也。（《医学衷中参西录》）
【病案分析】
有劳工韩小顺者，其姨母许氏，年近六旬，住于克王渡路康定路口之某里。初为重感风邪，经医治后，寒热已退，而里邪尚未清肃，即急于饮食，且过常量。因之胸脘结痛，连及腹部，上则气逆满闷，下则大便不通，小便亦少。复延附近之医生，治之无效，韩乃延余往诊。余既入病者之室，见其倚卧于床栏上，背后垫以卷好之棉被，被上加以重叠之棉枕。病者挺其胸腹，倚于其上，心已知其不能平卧也。询其过去之病情，知为病中多食所致。按其胸腹，则处处作硬而痛，两胁亦然，膈间尤甚。舌苔则湿腻带黄。更觉心烦不安。诊其两脉，则沉而且紧。周身并无热候，手足反觉微凉。询其大便，已数日不解。乃断为结胸重证。但年事已高，不无顾虑，复思脉证均实，不得有所顾虑。即为之处方，以大陷胸汤加枳实主之，嘱其如法煎服。迫服药之后，果得大泻数次。每泻一次，胸胁脘腹之满痛，即轻减一次。至第三次泻下之后，病者已渐能平卧，即自转转侧，亦觉痛可自忍。及二煎服后，又续下两次，似已病去七分矣。次日复诊。见其效如此之速，余固心喜，而病家亦言谢不置。诊其脉沉亦起，不似以前之实而有力。察其舌苔，则舌尖已退，根上腻黄渐化，而中心亦宣而浮起。诚恐余邪未尽，再有反复，又顾及高年之体质，陷胸方不容再剂。乃仿傅青主方，以瓜蒌为主，合小陷胸汤及葶苈泻肺法。继服两剂，而告痊愈。接服调理脾胃之剂，于是健康恢复矣。大陷胸汤加枳实方，锦纹大黄五钱（酒洗），玄明粉五钱（分冲），制甘遂二钱五分（为末），炒枳实五钱，上四味，先煎大黄、枳实。汤成，纳玄明粉之半量，再温烊化，纳甘遂末半量。调匀服之。6小时后，服二煎，如前法。瓜蒌葶苈汤方：全瓜蒌六钱，葶苈子三钱，制半夏四钱，炒枳壳四钱，玄明粉四钱（分冲），上五味，先煎四味。汤成，纳玄明粉半量，再温烊化。服二煎，如前法。（余无言《医案及医话》）
按语：由此案是以胃脘为主，上连胸胁及少腹，而不是单指胃脘或胸膈；再则从此案还可看出大陷胸汤应用指标是热与水结，水热未尽，还可再用，要在掌握病情。此案最后以苓桂术甘汤温阳化饮佐活血化瘀善后，不仅体现了随证转方精神，而且对如何灵活运用经方有一定的启示。
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
