清热化湿，逐水消肿法

【原文】

大病差后，从腰以下有水气者，牡蛎泽泻散主之。（395）

牡蛎泽泻散

牡蛎（熬）、泽泻、蜀漆（暖水洗，去腥）、葶苈子（熬）、商陆根（熬）、海藻（洗，去咸）、瓜蒌根各等分。

上七味，异捣，下筛为散，更于臼中治之，白饮和服方寸匕，日三服。小便利，止后服。

【释义】

大病差后，湿热未尽，脾胃功能已伤，水气不行，滞留下焦。病症以腰以下水肿为特征。属水肿实证，临床可见膝胫足跗皆肿，或大腹肿满，伴小便不利，脉沉实有力。本证水气壅塞较甚，一般利水剂恐力量不够，故治以牡蛎泽泻散清热化湿，逐水消肿。

【方解】

牡蛎、海藻软坚散结，化痰行水；葶苈子泻肺气以利水道；泽泻渗湿利水；蜀漆、商陆根清热，逐水消肿；瓜蒌根清热，化痰消肿。诸药合用软坚散结，利湿消肿，清热逐水。商陆根泻下逐水之力较强，对脾肾气虚，气不化水而水湿内流者应慎用。方后注云“小便利，止后服”，乃因本方逐水之力峻猛，恐过服有伤正气，故中病即止。

【历代论述】

成无己：大病瘥后，脾胃气虚，不能制约肾水，水溢下焦，腰以下为肿也。《金匮要略》曰：“腰以下肿，当利小便”，与牡蛎泽泻散，利小便而散水也。（《注解伤寒论·辨阴阳易差后劳复病脉证并治》）

【病案分析】

李某，男，42岁，2000年8月14日就诊。患者2月前因肝硬化腹水住进市中心医院治疗，出院后一般情况好。1周前因饮酒偏多，近3天来感觉腹部撑胀，进食后尤甚，气短胸闷前来就诊。接诊时患者面色灰暗，腹膨大，气短息促，双下肢肿，按之如泥，尿少，舌质暗淡，舌边齿痕，苔白腻，脉沉细滑。B超提示：①肝硬化（门静脉增宽、脾大）；②腹水。

证属：水湿内停，气血瘀阻。

法拟：益气活血、攻下逐水。处方：牡蛎40克，泽泻15克，海藻30克（洗去咸），大腹皮30克，猪苓30克，茯苓30克，白术12克，黄芪20克，大黄5克（后下），白芍12克，当归12克，川芎12克，桃仁9克，红花6克。5天后复诊，患者小便增多，撑胀稍松，纳食增，大便软，每日2～3行，下肢肿如故。原方加山药30克，生薏苡仁30克。2周后三诊，腹大渐小，下肢肿明显消退。效不更方，守原方继服。后在本方基础上加大牡蛎用量，加桑寄生20克，改黄芪30克，去海藻、大黄，共服药60余剂，患者面色灰暗好转，纳食可，二便调。B超示：肝硬化、门静脉增宽。一般情况可，6个月后恢复工作。嘱病人忌酒，以固疗效[15]。

按语：嗜酒过度，食饮无节，滋生湿热。少壮之年，脾胃强健，尚能随食随化，但积之过久，又因体气渐衰，使脾肾虚弱，脾弱则运化失职，酒湿之浊气蕴滞不行，清阳当升不升，浊阴当降不降，以致清浊相混，壅于中焦。脾土壅滞则肝失条达，气血郁滞而不行，水液渐积渐多，加之肾气不足，开阖不利，水不得泄，遂成腹水。从辨证分析看与牡蛎泽泻散证湿热未尽，脾胃损伤，水气内留相符。故治疗先以牡蛎泽泻散益气活血、攻下逐水，后以益气健脾、补肾行水，使脏气功能恢复正常，诸症随之消除。