温寒逐水，涤痰破结法

【原文】

病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，与五苓散。寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤。白散亦可服。（141）

白散方

桔梗三分（味辛苦，微温），巴豆一分（去皮心，熬黑，研如脂，平温），贝母三分（味辛苦平）。

上三味为末，内巴豆，更于臼中杵之，以白饮和服。强人半钱，羸者减之。病在膈上必吐，在膈下必利，不利进热粥一杯，利过不止，进冷粥一杯。身热，皮粟不解，欲引衣自覆者，若水以潠之、洗之，益令热却不得出，当汗而不汗，则烦。假令汗出已，腹中痛，与芍药三两如上法。

【释义】

热在表，当以汗解，若用冷水喷洒病人，其热被水寒郁闭而不得外散。“弥更益烦”指由于热被寒水郁闭，热郁于里，更增加烦躁。“肉上粟起”指皮肤因寒刺激而起的疙瘩，俗称鸡皮疙瘩。“意欲饮水，反不渴者”，病人要喝水，但饮水不多。因病属表寒不解，内有郁热，但津未伤。柯韵伯曰：“本论以文蛤一味为散，以沸汤和方寸匕，服满五合，此等轻剂，恐难散湿热之重邪”。“若不差者，五苓散”指服用文蛤汤后病不愈者，可用五苓散化气行水兼以表散。《金匮要略》曰：“吐后，渴欲得水而贪饮者，文蛤汤主之。兼主微风，脉紧，头痛”。

寒实结胸指出了结胸的性质，属寒、属实。结胸当有心下硬满、按之反酸等。“无热证”指出本证的特点——无热邪内扰的症状，如：口渴、心烦等。与白散方，桔梗、贝母、巴豆三物，其色皆白，有三物白散之义，温而能攻，与寒实之理相属。主要病机：邪与寒痰冷饮搏结于胸膈。主证：心下痛，按之不硬，口不渴，畏寒喜暖，不大便，苔白。治则：温寒逐水，涤痰破结。方用白散方（三物小白散方）。

【方义】

本方君以巴豆，其味辛性烈，攻寒逐水，斩关夺门，所到之处，无不破也；佐以贝母开胸中之结，用桔梗为之舟楫，戟巴豆搜逐胸中之邪也。服药注意事项中“白饮和服”，即能保护胃气，又能缓巴豆之毒性。根据体质增减药量。服药后不利者进热粥一杯；利过不止者，进冷粥一杯（巴豆一味，得冷则性缓，得热则力猛）。《类聚方广义》：“此方对肺痈、幽门痈、胃脘痈及胸隔中有顽痰而胸背挛痛者，咳家胶痰缠绕、咽喉不利、气息秽臭者，皆有效。”

【历代论述】

王肯堂：是方也，治寒实水结胸证，极峻之药也。君以巴豆，极辛极烈，攻寒逐水，斩关夺门，所到之处，无不破也；佐以贝母，开胸之结；使以桔梗，为之舟揖，载巴豆搜逐胸邪，悉尽无余。膈上者必吐，膈下者必利。然惟知任毒以攻邪，不量强羸，鲜能善其后也。故羸者减之，不利进热粥，利过进冷粥。盖巴豆性热，得热则行，得冷则止。不用水而用粥者，借谷气以保胃也。（《医宗金鉴·订正仲景全书·伤寒论注·辨太阳病脉证并治上》）

【病例分析】

陈某，女，9岁，素有慢性支气管炎病史。此次因大吃酒肉后，即入床眠睡，翌日不起，至晚出现昏糊，复恣饮冷水数碗。至9时许，发热，腹泻不止，呕吐咖啡样液体，脘腹撑胀，痛不可按，烦乱欲死。查：满口痰涎粘连，舌苔厚腻垢浊，两手脉滑大有力，眼窝及前囟明显凹陷，皮肤弹性差，胸腹部有按压痛。大便不行，小便少而自遗。大便常规：脂肪细胞（++），白细胞0～2，粪糖原阳性。西医诊断为小儿腹泻、消化不良。余急投三物白散5克，片刻，吐泻交作，凡数十行，皆宿食垢秽之物。次日，精神食欲正常，腹泻、呕吐停止，水电解质紊乱纠正。大便常规正常。

按语：用此方的关键在于巴豆的炮制：拣肥实巴豆，水煮一沸，去皮研烂，去净油脂，取净末。加川贝母、桔梗粉各等分，研极细末备用。宜用冷开水送服。如用热开水送服，易致呕吐，影响药效的发挥。如巴豆入煎剂，巴豆不要打碎，整粒炒熟并与熟大黄同煎，这样比较安全。因为整粒巴豆，其油难以析出，一经炒熟，并配上相畏的大黄，其毒性更减。笔者临证常照此炮制使用，均未发生任何不良反应[26]。