【原文】
阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。（213）
阳明病，谵语发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气1者，更服一升，若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。（214）
太阳病，若吐若下若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈。（250）
下利谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。（374）
小承气汤方
大黄四两（酒洗），枳实三枚（炙），厚朴二两（去皮，炙）。
上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓。分二服，初一服，谵语止，若更衣者，停后服，不尔，尽服之。
【词解】
1．转气：即转矢气，俗称放屁。
【释义】
213条辨阳明多汗伤津致便硬谵语的治法。阳明病，汗出过多，津液外泄，以致胃肠干燥结实，大便必硬。又因大便硬结，腑气不通，浊热上扰，心神不安，则发谵语。此证总由阳明里热炽盛，汗出津伤，胃燥成实所致。但燥结未甚，故只用小承气汤以轻下实热，而不用大承气汤峻下。服小承气汤后，腑气得通，实热得泻，则谵语自止。若服药后大便通利，谵语得止者，更毋复服，以免过服伤正。
214条进一步辨阳明腑实轻证的证治，并以脉而辨谵语之虚实。阳明病，谵语、发潮热，多属腑实燥结之证，如与手足濈然汗出，脉沉实有力等伴见，则是肠中燥热结实，可用大承气汤攻下；今谵语、潮热而脉滑疾，里热虽盛，而疾脉提示可能正气略有不足，故用小承气汤以轻下。“因与承气汤”以后，是自注文字。服小承气汤一升后，腹中转矢气者，为肠中燥屎得药物的荡涤作用而使浊气下趋之征。可更服一升以泻下燥实；若不转矢气者，并非燥屎内阻，多为大便初硬后溏，不可更服。假若明日仍不大便，脉反见微涩，是正气已虚之征。便硬当下，而正虚又不可下，施治颇难措手，故称难治。但邪实正虚仍当采取攻补兼施之法以治之。由此可见，治实必虑其虚，若脉有虚象，不独大承气汤不可轻用，即小承气汤亦当慎用。
250条辨太阳病误治伤津致热结成实的证治。太阳病，或吐、或下、或发汗后，津液受伤，表邪入里，邪从燥化而转属阳明。邪热上扰，故心烦；小便频数，则津液偏从前阴下泄，肠中干燥，气滞热阻，大便因而硬结。然而心烦既微，大便虽硬，并非大实之证，故与小承气汤下其邪热燥结，使肠胃气机调畅，病自可愈。此为轻下法。
374条为热结旁流证治。症见腹胀、潮热、谵语、下利、舌苔黄燥、脉滑或实。其特点是下利便出粪水，量少色黄褐，臭秽异常。由实热燥屎结聚于大肠，邪热刺激肠壁，产生少量粪水。治当及时攻下实热燥屎，即所谓通因通用，用小承气汤。若证重势急，也可用大承气汤，《温病条辨》用调胃承气汤。
小承气汤亦为阳明胃腑热盛之证，但其热势较大承气汤为轻，临证中以痞、满、燥而不实为审证要点。
【方义】
小承气汤由大承气汤去芒硝，减枳实、厚朴的药量而大黄药量未变。大黄苦寒泻热去实，推陈致新；厚朴苦辛温，行气除满；枳实苦辛微寒，理气消痞。是方不用芒硝，说明是证燥实不甚，减枳实、厚朴药量亦说明其通下之力较大承气汤缓和，故适用于虽属阳明实热，但证情较大承气汤证为轻者。其服法要注意：若初服即便通，则不必尽服；若大便不通，可饮尽1剂，以观消息，总以便通为度。
【历代论述】
成无己：阳明病，谵语，发潮热，若脉沉实者，内实者也，则可下。若脉滑疾，为里热未实，则未可下，先与小承气汤和之。汤入腹中，得矢气者，中有燥屎，可更与小承气汤一升以除之。若不转矢气者，是无燥屎，不可更与承气汤。至明日，邪气传时，脉得沉实紧牢之类，是里实也。反得微涩者，里气大虚也。若大便利后，脉微涩者，止为里虚而犹可。此又不大便，脉反微涩，是正气内衰，为邪所胜，故云难治。（《注解伤寒论》）
汪苓友：此条系太阳阳明证，太阳病既经汗吐下，其邪为已减矣。所未解者，内入于胃，胃腑实热，必不大甚，故曰微烦。微烦者，大便未必能硬，其硬者，只因小便数故也。此非大满大实之证，故云与小承气汤，和之则愈。（《伤寒论辨证广注》）
【病案分析】
王某，女，6岁半，于1988年11月21日初诊。3日前曾食肉圆5只，当天洗澡又不慎感寒，黎明之时呕吐食物3次，晨起大便5次，质稀，挟有食物残渣，无脓血，嗳酸腐味，不思饮食，腹胀腹痛，舌苔白腻，脉滑。粪检无红细胞、脓细胞及黏液，未消化食物（+++），曾在当地医院予口服诺氟沙星、干酵母及肌内注射庆大霉素等治疗，效果不显，故求服中药治疗。此由饮食不节，加感外邪，食滞内停，脾失健运，胃失和降所致。法拟通腑消积，以小承气汤加味治之：生大黄10克，川厚朴5克，枳实10克，焦山楂20克，焦神曲10克，木香10克。1剂，诸药同煎2次，成250毫升，少量分次频服。药后大便3次，质稀，秽臭量多，腹部胀消痛止，呕吐已除，饮食见增，病去七八，仿原方出入，再进1剂而愈[7]。
按语：本案为小儿脾胃娇嫩，多食肉食，加之外受风寒，脾胃损伤，清浊相干，形成热结旁流之证，故用小承气汤通因通用，2剂见功。
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