腹泻伴发热天

【病例摘要】 患儿，女，22个月。因“哭闹9天，呕吐、腹泻伴发热7天”，于2010年4月20日上午入院。患者于9天前出现阵发性哭闹，进食差，无腹泻及发热，家长以为患儿消化不良，给予改善喂养、对症治疗，无明显好转。7天前，患儿出现频繁呕吐，呕吐物为胃内容，并伴发热及腹泻，腹泻每日3～5次，无脓血便，遂就诊于当地医院，按肠炎给予补液、抗感染、对症治疗（具体不详），患儿仍呕吐、腹泻、持续高热不退，体温持续在38．5～39．5℃，哭闹呈阵发性加重，腹泻，为稀水便，于4月20日上午来我院。门诊腹部彩色多普勒超声检查显示：右中上腹低回声包块。以腹部包块性质待查收入院。病程中，无尿频、尿急、尿痛。精神状态欠佳、食欲差，明显消瘦，体重减轻。既往史及家族史无特殊记载。

体格检查：T 38．9℃，P 120次／分，R 30次／分，BP 100／62mmHg。一般状态差，精神疲倦，被动屈曲位，查体不合作。心肺无异常发现。腹略胀，在右中上腹可触及一包块，大小约6．0cm× 4．0cm×3．0cm，明显压痛及反跳痛，明显肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音1～2次／分。直肠指检引出少量黄色稀水便，余无异常。

辅助检查：白细胞计数22．5×109／L，中性粒细胞0．89，淋巴细胞0．07，单核细胞0．04，尿常规、便常规无异常。腹部彩色多普勒超声检查提示右中上腹可探及低回声包块，大小6．0cm× 4．0cm×4．0cm，腹腔内有游离液性暗区，在膀胱右侧液面最宽处3cm，腹部立位X线片可见数个小液气平面。

入院诊断：①腹部包块；②急性腹膜炎（急性化脓性阑尾炎穿孔）？

【第一次查房】 （入院后当天）

实习医师：汇报病例如上。

住院医师：本病例特点①22个月幼儿，起病急，病程9天。②以哭闹、呕吐、腹泻及发热为主症，病情持续性加重。③查体：腹略胀，右中上腹可触及一包块，明显压痛及反跳痛，明显肌紧张，肠鸣音减弱。直肠指检引出少量黄色稀水便。④实验室检查：白细胞计数及中性粒细胞数明显升高；腹部彩色多普勒超声检查提示右中上腹低回声包块及腹水；腹部X线立位片可见数个小液气平面。综上所述，可以考虑为腹部包块、急性腹膜炎，但究竟是什么原因引起的腹部包块及腹膜炎？下一步治疗是继续抗感染、支持治疗还是考虑手术治疗？该患儿有手术适应证吗？如果手术治疗选择哪种术式较为合适？请上级医师给予指点。

主治医师：同意住院医师总结的病例特点。目前考虑患儿的腹部包块、急性腹膜炎是由急性化脓性阑尾炎穿孔引起的可能性大，可以诊断为急性化脓性阑尾炎穿孔、阑尾周围脓肿、弥漫性腹膜炎。依据是：患儿为22个月幼儿，以哭闹9天，呕吐、腹泻伴发热7天为主症，病情持续性加重——典型的症状；腹略胀，右中上腹可触及一包块，有明显压痛、反跳痛及肌紧张。肠鸣音减弱——典型的体征；血白细胞计数及中性粒细胞明显升高，腹部彩色多普勒超声检查提示右中上腹低回声包块及腹水——客观检查结果支持诊断。小儿引起腹膜炎的病因中，急性化脓性阑尾炎最多，根据患儿的疼痛部位及包块所在部位，能明确诊断为阑尾炎引起的腹膜炎。而小儿阑尾炎尤其是婴幼儿阑尾炎诊断比较困难，容易误诊而延误治疗，所以应做好鉴别诊断，排除其他可能的疾患。①急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童，常先有上呼吸道感染病史，腹部压痛部位偏内侧，且多不固定，压痛范围较广泛，可随患儿体位改变。②急性胃肠炎：患儿多有饮食不洁史，恶心、呕吐、腹泻等消化道症状较重，无右下腹固定压痛，无反跳痛及肌紧张。③右侧输尿管结石：多表现为右下腹阵发性绞痛，腹痛常突然发生，可以向会阴部或外生殖器放散，右下腹无明显压痛或仅有轻度深压痛，尿常规可见红细胞，泌尿系统超声可见结石。④右侧肺炎、胸膜炎：患儿肺炎或胸膜炎时可出现反射性右下腹疼痛，但患儿多有明显的发热、咳嗽等呼吸道系统症状，有时可有气促，肺部听诊可闻及水泡音或呼吸音减弱，胸部X线片可以确定肺炎或胸膜炎诊断。⑤卵巢囊肿蒂扭转：多发生在体位急骤变动时，患者突然发生下腹剧烈疼痛，严重时可伴恶心、呕吐，甚至休克，超声表现为盆腔内囊性包块，位于子宫两侧的附件区，囊肿基底部即蒂扭转根部无明显血流信号通过，这一特征对诊断卵巢囊肿蒂扭转具有较大价值。目前超声检查作为无创的检查方法，在急腹症的诊断及鉴别诊断方面已成为首选的检查方法。现患儿接受抗感染、对症、支持治疗后，效果欠佳，腹痛及发热症状没有得到控制，超声显示有明显的腹部包块，体积较大，体格检查也发现包块，压痛明显，应积极做好术前准备，尽快手术治疗。还要注意由于患儿病程较长，长期呕吐、腹泻、进食差，容易引起水电解质和酸碱平衡紊乱，应该加强支持疗法。因患儿年龄幼小，发病时间较长，且已形成阑尾周围脓肿，故不宜采用腹腔镜手术，应选择剖腹探查术，术中注意清拭脓汁，并做脓汁细菌培养及药敏试验，有助于选择有效抗生素抗感染治疗。

教授：同意以上两位医师的分析，患儿腹部包块及腹膜炎表现考虑为急性化脓性阑尾炎穿孔、阑尾周围脓肿、弥漫性腹膜炎。阑尾炎穿孔多数发生于婴幼儿，因婴幼儿的大网膜较短，炎症不易局限，机体抵抗力差，另外因为婴幼儿查体不配合，如果不是有经验的小儿外科专科医师，就容易误诊而延误治疗，最终发生化脓、穿孔，出现明显的腹膜炎，在出现严重并发症时才被诊断。我们在临床上遇到过新生儿发生急性阑尾炎的病例，也治疗过7个月婴儿、13个月幼儿发生的急性阑尾炎，多数没有得到及时的诊断，只有出现腹膜炎体征时才行剖腹探查术，术中确诊为急性阑尾炎化脓、穿孔。所以我们的经验是患儿出现不明原因哭闹，多数考虑为腹痛引起，呕吐，继之发热，有右侧腹部压痛，白细胞计数增高，应首先考虑为急性阑尾炎，当小儿怀疑阑尾炎时，应该及时手术治疗。有的患儿主要表现为不明原因的肠梗阻，婴幼儿先有哭闹或精神不振，继之发热，过1～2天后发生不全肠梗阻，应该警惕急性阑尾炎引起腹膜炎。患儿查体时往往不配合，可以先给予镇静（10%水合氯醛，0．5ml／kg保留灌肠）后再查体，经常可以得到满意的效果。小儿阑尾炎致病菌主要是胃肠道常驻菌群，以大肠杆菌最多见；其次为厌氧拟杆菌等，一般都是混合性感染，毒性较强。急性腹膜炎可以发展为弥漫性化脓性腹膜炎，也可由肠管和大网膜包裹、纤维素粘连而使炎症限局化，逐渐吸收而自愈，或者形成脓肿。该患儿病史较长，在外院行抗感染治疗，但病情没有得到控制，为避免病情进一步加重应及时手术治疗。

【第二次查房】 （手术后第1天）

住院医师：昨日急诊在全麻下行阑尾切除、腹腔引流术。术中证实为急性化脓性阑尾炎、穿孔，阑尾周围脓肿，弥漫性腹膜炎，局部肠管粘连成团，腹腔内大量黄色稠厚带粪臭味脓汁。脓汁量约300ml，吸净脓液，切除阑尾，分离肠管间粘连，用生理盐水及甲硝唑稀释液（0．9%氯化钠注射液1 000ml加甲硝唑0．915g）反复冲洗腹腔，留置腹腔引流管。今日术后第一天，体温37．5℃，一般状态有所好转，未排气、排便，腹腔引流引出约60ml血性及脓性液体。继续补液、抗感染、对症治疗。

主治医师：患儿已接受手术治疗，术中见腹腔广泛粘连，分离过程中溢出大量稠厚脓汁，请教授上台会诊，认为腹腔广泛粘连，粘连较重，不宜继续分离，以免发生肠瘘，给予抗生素冲洗腹腔后关腹。今日腹腔引流袋内有血性及脓性引流液，嘱患儿半卧位，以利于腹腔内液体引出。行阑尾切除术时，有以下情况应放置腹腔引流管：①阑尾穿孔后腹腔内有大量脓性渗出液，特别是脓液稠厚带有粪臭味；②阑尾周围脓肿，阑尾根部炎症严重，阑尾不能切除或根部无法得到良好处理，术后可能出现阑尾残端瘘者；③阑尾与周围组织紧密粘连，分离时广泛渗血可能产生血肿者。现患儿术后状况良好，要密切观察病情变化。

教授：患者昨日手术，术中见腹腔广泛粘连，粘连较重，继续分离可能导致肠破裂；而且如此广泛的粘连，分离后可能会有再次粘连的可能，加之目前患者并没有明显肠梗阻症状，所以未进行过多分离，但一定要注意不要遗留腹腔内包裹性积脓。术中探查时注意阑尾周围、盆腔、肝下等脓汁容易聚集的地方以及形成明显包块的地方。避免术后出现包裹性积液并发症的有效措施是反复冲洗整个腹腔及盆腔，多放几根（2～3根）引流管，有效引出脓汁，术后用有效抗生素抗感染治疗，同时进行腹部理疗，促进腹腔炎症的吸收及减轻肠粘连。现在除了加强术后抗感染治疗之外，要密切监测电解质平衡，因患者病史较长，又刚刚行手术治疗，不能进食，且近期能量消耗大，给予静脉高营养等支持治疗是非常重要的。

【预后和随访】 患儿术后恢复良好，无发热，术后第3天开始进食，无呕吐，排便正常，于术后第8天切口拆线，切口愈合良好，治愈出院。出院后继续门诊随诊。术后病理报告：坏疽性阑尾炎、阑尾周围炎、阑尾穿孔。

【最后诊断】 ①急性化脓性阑尾炎、穿孔；②阑尾周围脓肿；③弥漫性腹膜炎。

【述评及相关进展】 小儿急性阑尾炎是小儿最常见的急腹症之一，由于症状不典型，病情进展快，易发生阑尾穿孔而导致腹膜炎，严重时可引起感染性休克，甚至危及患儿生命。由于小儿大网膜发育不全，不能起到足够的保护作用，患儿也不能清楚地提供病史，同时不能很好地配合体格检查，故与成人比较，小儿急性阑尾炎有其临床特点：①病情发展较快且较重，早期即出现高热、呕吐等症状；②右下腹有局部压痛及肌紧张，右下腹肌紧张多是小儿阑尾炎的重要体征；③穿孔率较高，并发症及病死率也较高。诊断小儿阑尾炎须仔细、耐心，取得患儿的信赖和配合，查体要轻柔，左、右下腹对比检查，仔细观察患儿对检查的反应，必要时可使用镇静药，待患儿熟睡后查体，做出正确的判断。阑尾炎可分为急性和慢性两类，小儿阑尾炎几乎都是急性阑尾炎，如果没有及时治疗，可发展为阑尾化脓、穿孔、弥漫性腹膜炎、败血症、感染中毒性休克，严重者可危及生命。所以早期诊断，早期手术至关重要，不但能减少患儿的痛苦，减轻患儿家属的经济负担，还能减少术后并发症，提高患儿的生活质量。

参考文献

［1］ 施诚仁，金先庆，李仲智．小儿外科学．第4版．北京：人民卫生出版社：297－303．

［2］ 吴在德，吴肇汉，郑树．外科学．第6版．北京：人民卫生出版社：496－497．

（赵雪松）