特殊情况下胰岛素泵的应用

一、婴幼儿

（一）婴幼儿胰岛素泵治疗的适应证

婴幼儿糖尿病患者多为1型糖尿病，需要胰岛素强化治疗，除非存在不宜长期佩戴胰岛素泵的情况（见第3章第四节），其他情况均可以长期应用胰岛素泵治疗。而在以下情况，即使是短期使用胰岛素泵治疗，也可以有更多获益：

（1）T1DM患者和需要长期胰岛素强化治疗的T2DM患者，在住院期间可通过胰岛素泵治疗稳定控制血糖、缩短住院天数，并为优化多次胰岛素注射的方案提供参考数据。

（2）需要短期胰岛素治疗控制高血糖的T2DM患者。

（3）糖尿病患者的围手术期血糖控制。

（4）应激性高血糖患者的血糖控制。

（二）儿童T1DM血糖控制目标（表7－7）

表7－7 儿童T1DM血糖控制目标

（三）胰岛素泵的剂量设定

1．每日胰岛素剂量的计算 应根据患儿糖尿病分型、血糖水平以及体重情况确定，初始推荐剂量如下。

T1DM：1d总量（U）＝体重（kg）×（0．5～1．0）

T2DM：1d总量（U）＝体重（kg）×（0．5～0．8）

在使用过程中应根据血糖监测水平进行个性化剂量调整。

2．基础输注量和基础输注率的设定 基础输注量和基础输注率的设定原则同成人，见第6章第五节，但由于婴幼儿生理胰岛素基础分泌不同于成人，基础输注率与时间段应根据患儿的血糖波动情况以及生活状况来设定。

3．大剂量设定 见第6章和第7章。

（四）血糖监测

对于婴幼儿带泵患者，血糖监测仍很重要，胰岛素泵治疗中胰岛素剂量调整的依据是自我血糖监测或动态血糖监测的数据。在治疗开始阶段应每天监测4～7次，建议涵盖空腹、三餐前、后和睡前。如有低血糖表现可随时测血糖。如出现不可解释的空腹高血糖或夜间低血糖症状，应监测夜间血糖。达到治疗目标并比较稳定后建议每日自我监测血糖4次。血糖控制不佳者可通过动态血糖监测（CGM）更详细地了解血糖波动的情况和指导胰岛素泵治疗方案的调整。

（巩纯秀）

二、旅游

使用胰岛素泵治疗的患者生活自由度会大大提高，常会遇到外出旅游、休假等情况。这时，平日的生活和就餐规律常会被打乱，所以在外出旅游时应当注意以下事项。

（一）旅游前准备工作

出发前建议到有条件的医院进行相关检查，包括进行空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白检查和心电图检查，如有其他并发症还应检查有关指标，以便了解自身血糖控制情况及心脏功能和主要脏器功能。根据测定的结果，咨询医师能否参加旅游，尽可能请医师写一份关于病情、所用药物及剂量的材料戴在身边。如果病情不稳定，血糖持续偏高、或频发低血糖，或血糖剧烈波动则不宜外出旅行；如果患者有严重糖尿病慢性并发症，如失明、肾功能不全、心功能衰竭、糖尿病足病等，一般不宜远行；伴有感染、酮症酸中毒或其他急性并发症或合并症则禁忌外出旅行。同时，建议选择适当的旅游线路、旅程长短、交通工具和具体方法，避免生活方式变化太大或过度疲劳。

（二）物品的准备

1．随身携带血糖仪与血糖试纸，并根据血糖变化情况抽查空腹、三餐后及睡前血糖，了解生活规律和环境改变后血糖变化规律。

2．出发前建议准备足量的胰岛素及胰岛素泵用耗材（储药器、输注管路、敷贴、消毒用品、助针器、电池等），特别是要注意胰岛素的保存：乘飞机时，胰岛素应放在随身携带的手提袋中，不应放在被托运的行李中，因为航空货舱中的极低温度会使胰岛素结冰而发生变性。到气候炎热的地区去旅行应将胰岛素储存在冷水瓶或胰岛素保存包中（市场上有售户外冰袋专用冰源，夜晚把这种储能盒放在冰箱内冷冻10h，早上装入小包内可以保持包内持续低温又不会使胰岛素冻结，有利于胰岛素保存），到宾馆饭店后应及时存放房间的冰箱中；并建议在到达目的地后在每天出发前检查储药器的胰岛素是否够一天的用量，如果不够需要提前更换新的储药器。

3．病历卡或胰岛素泵急救卡（注明基础率分段及设置，餐前大剂量的设置），以备发生意外时供医师参考。

4．随身携带快作用糖类食品如可口可乐、果汁、糖块等及作用慢糖类（淀粉类）食品如饼干、面包等。

5．随身携带急救包：内装血糖仪、血糖试纸、尿酮体试纸、备用导管一套、一个储药器、一瓶胰岛素（用冰包保存）、一个注射器、2个备用电池、几张粘贴胶布及消毒用品、胰岛素泵使用者急救卡、血糖记录本，若有可能，准备一支胰升糖素。

（三）旅途中注意事项

1．血糖控制的目标要适当放宽，尽量避免发生低血糖。在低血糖情况发生时可立即进食含糖饮料、糖类或淀粉类食品。

2．根据活动量及就餐情况调整胰岛素用量

（1）调整基础率：旅游中体力活动量显著大于平日，如果是参观各种景点、登山、在沙滩上游玩或在大海中游泳等，需要减少基础率，有时甚至减少全天基础率达30%～80%。也可以使用胰岛素泵临时基础率功能在运动的持续时间内将基础率设置为较低范围。

（2）调整餐前大剂量：运动量增大后饮食量也要相应增加，中等以上强度的运动时间超过2～4h就要适当加餐。登山前要则需要适当减少餐前大剂量。

3．外出活动一定要结伴而行，并随身携带急救卡，告之同行人员自己正使用胰岛素泵治疗，如果出现神志模糊或意识不清，尽可能立即使用血糖仪测定血糖，判断为低血糖时，请他们帮忙立即剪断导管或拔出皮下埋置的针头，喂糖水或帮助注射胰升糖素。

4．如果突然发现血糖意外升高，立即给予补充追加量，并于1h后再测血糖，如仍不下降并持续升高，要立即检查导管、针头是否有阻塞。若有可能立即查尿酮体，如尿酮体呈阳性应按酮症酸中毒自救方法处理。

5．有的人感到胰岛素泵总要佩戴在身上，穿游泳衣时不好看，特别是有的人喜欢晒日光浴、担心强烈的阳光会使胰岛素失效，这种情况下，可以暂时停止泵治疗，改用胰岛素多次皮下注射的方法。

（四）出国旅游时的注意事项

1．准备英文的诊断证明书及胰岛素泵急救卡，并随身携带。

2．调整时差

（1）时差＜2h，直接调整胰岛素泵时间其余不变。

（2）时差在3～4h，先将泵上的时间根据目的地时间提前或退回2h，到达目的地后在1～2d逐步调到当地时间。

（3）时差＞4h，直接将泵时间调整为当地时间，然后从一个不变的最低基础率持续输注，减少进食量，适当增加餐前大剂量，并每天监测7～8次血糖，一旦发现高血糖，采用校正大剂量及时追加胰岛素降低血糖。到达目的地后恢复正常生活与作息节律后再重新按照原来治疗方案执行。

3．饮食的差异 国外或新的环境中，食物、烹调方式都会有些改变，甚至有些食物是从未见过的，这时可问问当地导游估算食物中的糖类含量，尝试后一定多次监测血糖进行校正。

综上所述，胰岛素泵患者若能把血糖控制在正常稳定的范围，要在出发前有万全的准备，并在旅途中注意以上事项，相信一定能度过一个快乐平安的假期。

（田浩明）

三、运动

（一）体育运动对糖尿病患者的益处和危险

迄今有许多证据表明对于糖尿病患者，规律的体育运动能改善其胰岛素敏感性，减少胰岛素使用剂量和增加肌肉葡萄糖的摄取，降低HbA1c水平，有利于血糖控制；此外，规律的运动能防止肥胖发生和减少心血管与代谢疾病发生的危险，如冠心病、高血压、结肠癌、肥胖和骨质疏松症等；增加总体的预期寿命；增加心血管的耐受性，肌肉顺应性和灵活性以及能够增进健康和改善糖尿病患者的行为，增强患者自我尊重和健康感等。尽管运动对于糖尿病患者有诸多益处，但是运动也会给糖尿病患者带来急性不良事件：如低血糖症、高血糖症和酮症、肌肉骨骼损伤等，以及与糖尿病相关血管并发症的不良后果：如心血管事件（心绞痛、心肌梗死、心律失常和猝死等）和视网膜病变与肾病的恶化等。

因此，在医师为糖尿病患者处方运动计划时，应该考虑患者个体独特的特点（如年龄、性别、社会心理的背景等），医疗条件以及用药情况。事实上，决定运动强度的目标劳动效率，在合并冠心病、高血压和糖尿病微血管并发症的患者需要调整，在并发视网膜病变和神经病变的患者，运动的类型和强度也需要限制。对于轻到中等强度的运动项目，即使在具有糖尿病并发症的患者，规律运动的益处几乎总是胜过运动相关的潜在危险；但是，训练和比赛的运动项目，对于糖尿病患者，常伴发于运动相关的低血糖或高血糖的发生。

应用胰岛素控制血糖且积极参与运动的糖尿病患者，尤其是进行高强度或长时间运动的患者，需要经常调整他们的糖尿病治疗方案，目的是使血糖维持在靶目标范围。

（二）运动对糖尿病患者的代谢反应变化和激素水平变化的影响

根据运动期间机体代谢所需要的主要能源不同将运动分类为有氧运动和无氧运动两类。无氧运动以高强度的肌肉收缩为特征，肌肉收缩通过磷酸肌酸、无氧糖酵解系统产生乳酸和以三磷酸腺苷的形式提供能量来维持，包括短距离赛跑、举重、曲棍球和壁球运动等，肌肉收缩呈暴发性且持续时间短（5～30s）。有氧运动以较低强度的肌肉收缩为特征，肌肉收缩持续时间较长，常利用糖类、脂肪和某些蛋白质通过肌肉细胞内的线粒体氧化提供能量，包括跑步、自行车运动、划船、游泳、足球及超耐力运动项目。由于二者对血糖的影响不一样，如有氧运动对血糖的影响为患者在运动期间和运动后可能血糖降低；而持续数秒钟的无氧运动易于导致血糖水平戏剧性的升高，因此临床上区分这两类运动项目非常重要。

正常情况下，运动期间血糖的稳定主要依据循环胰岛素水平、升糖激素水平、运动本身（如运动类型、运动持续时间和运动强度等）以及运动者本身的特点；运动期间营养物质动员的增加受神经内分泌调控，为了代偿运动期间葡萄糖水平变化，运动可导致胰生糖素分泌增加，胰岛素分泌降低，交感神经系统兴奋和下丘脑－垂体－肾上腺轴激活，循环中胰腺胰岛素水平降低，同时胰生糖素、生长激素、皮质醇和儿茶酚胺等拮抗激素水平增加。这些拮抗激素的变化保证了对运动肌肉葡萄糖的足够供应，通常这些激素水平的变化幅度随着运动时间的增加和运动强度的增大而增大。当由静息状态转为运动状态时，工作肌肉所需能源由静息状态下脂肪组织释放的游离脂肪酸转换为循环脂肪、肌肉三酰甘油、肌糖原和来自于肝糖原的葡萄糖混合体。

在运动开始阶段，肌糖原是主要的能量来源，随着运动时间的增加，肌肉对这种有限的能源的依赖逐渐降低，结果来自于循环游离脂肪酸和血液中葡萄糖的供能增加以替代逐渐减少的肌糖原储备，这种更大程度对肝糖原的依赖则戏剧性的影响血糖水平。对营养物质混合体的利用依据运动强度的不同而有明显的不同。在轻到中等强度的运动，来自血浆的游离脂肪酸作为主要的氧化底物；随着运动强度的增加，则对糖类的依赖逐渐增加。在剧烈运动期间，血糖利用也许达到1～1．5g／min。

（三）应用胰岛素泵患者运动时如何调整营养物质摄入及胰岛素治疗方案

糖尿病患者进行运动锻炼，其目的有二：即减重和增强身体素质。根据其目的不同，其营养物质摄入及胰岛素治疗方案的调整也不相同，如以减重为主要目的，则以调整围运动期的胰岛素治疗方案为主；如以增强身体素质为主，则以调整围运动期间的营养物质摄入为主；此外运动期间治疗方案的调整，尚需根据运动性质和运动持续时间及运动强度而定。当运动时间短或不是太剧烈（如到商场散步），运动开始时若血糖控制良好，胰岛素泵的设置通常不需要改变；而对于运动强度大和（或）持续时间较长的运动，为了预防运动后的高血糖和糖尿病酮症酸中毒（DKA）的发生以及运动期间低血糖和运动后迟发低血糖的发生，必须根据患者的具体情况调整营养物质的摄入和胰岛素治疗方案。不同类型和不同强度的运动，见表7－8。

表7－8 不同运动强度的运动类型举例

1．减少胰岛素剂量 在运动前或运动期间，胰岛素泵患者尤其是希望减重的患者，为了保持血糖稳定，可以不额外加餐，当该患者具有胰岛素泵治疗经验时，推荐在围运动期间适当减量胰岛素剂量，如：在餐时胰岛素注射2h之内进行相当短时间的锻炼，为了防止低血糖的发生，可以减少餐时胰岛素的剂量，对于大多数患者而言，中等强度的运动（表7－8）可将餐时胰岛素剂量减少50%。一个相对较复杂减少胰岛素剂量的计算方法就是根据运动期间需要的临时进食额外的糖类（additional carbohydrates required for exercise，ExCarb）量而定。如在运动期间或运动后为了避免低血糖发生，患者需进食60g的ExCarb，采用胰岛素糖类比（insulin：carbohydrate ratios，ICR）来计算：如该患者的ICR为1∶15（每消耗15g糖类需要1U的胰岛素），运动时需要减少的餐时胰岛素为60÷15＝4U。在最开始的几次运动时，监测运动前后血糖水平，有利于帮助患者根据他们身体的需要做出胰岛素剂量调整。

当在餐时胰岛素注射后要进行较长时间的运动锻炼时，为避免低血糖发生，建议减少基础率和至少在运动开始前1h应用临时基础率并且维持直到运动停止后1或2h。根据运动的持续时间和运动强度的不同以及患者的身体素质，其基础率应该在运动前和运动后90min减少30%～50%（有时超过70%）。在剧烈运动和餐后立即进行的体力运动（如游泳或剧烈的体育活动），还建议减少餐前大剂量，此外可以选择断开胰岛素泵和导管的连接，但最多只能持续2h，同时建议运动前后监测血糖水平。当在傍晚运动时，为了避免夜间低血糖发生，应减少整个夜间的基础率输注。下面举例说明基础胰岛素剂量的调整：在没有进行运动的一天，胰岛素基础率在凌晨4～6时逐渐增加（6～10时逐渐下降）以克服黎明现象；在轻体力运动的一天，其胰岛素基础率与没有进行运动的一天相似，但在运动期间和运动后30～60min应该减少基础胰岛素水平；在重度体力运动的一天，如在11时进行1h的跑步，则建议降低全天的基础率，并在此基础上，运动期间的基础率还应该下调0．1～0．2U／h或者运动期间完全断开胰岛素泵输注（表7－9）。

表7－9 不同运动强度的运动基础胰岛素调整举例

患者每一天开始运动的时间有可能影响循环胰岛素水平。在早晨，由于在此时间段某些升糖激素水平的升高导致血糖水平升高，因此运动导致的血糖水平降低程度较小。胰岛素泵使用者可以选择在早餐前或注射胰岛素前进行运动，以保证较低水平的循环胰岛素水平；可是，尽管餐后有轻度升高的循环胰岛素水平，早餐后2~3h进行30min中等强度的运动而没有较高的低血糖发生的危险；在一天的较晚时间，升糖激素水平逐渐下降，患者进行长达30~ 45min的中等或重度体力运动时，必须在运动前60~90min应该减少基础胰岛素的输注量，运动期间的基础率也必须减少以更加充分地降低循环胰岛素水平。如果在餐后1~3h进行运动，应该减少基础率，并根据运动持续时间将基础率降低50％，在运动开始前30~60min降低基础率并且持续至运动后2~3h；也可以关闭胰岛素泵或断开胰岛素泵与输液器的连接，但暂停胰岛素泵的模式可能导致输液装置的阻塞；如果暂停模式持续达到2h，在暂停模式前和（或）暂停期间给予补充大剂量；为了达到理想的血糖控制，降低运动期间和运动后低血糖发生的危险，患者还必须减少在注射大剂量后随即进行的任何运动，必须减少大剂量以降低循环游离胰岛素水平。当患者参加身体对抗性质的运动时，如踢足球，最好是断开胰岛素泵输液装置，取下胰岛素泵以利于奔跑［如果停止（暂停）胰岛素泵，将会出现在再启动胰岛素泵时出现堵管的危险］。当运动时间持续达到大约1h，取下胰岛素泵不会导致血糖控制的变化；当运动时间超过1h，在运动开始时给予小剂量的胰岛素足以保证血糖控制———如运动2h给予1U的胰岛素。胰岛素泵患者运动期间和运动后胰岛素剂量的调整，见表7-10。

表7-10　胰岛素泵治疗的糖尿病患者运动期间的胰岛素剂量调整

2．临时加餐 对于初次携带泵的患者，为了防止低血糖的发生，通常建议在运动前或运动期间临时进食额外的糖类（ExCarb），标准的进食量为运动前和运动期间每30min进食30g糖类。不同运动强度的运动需要额外进食的糖类量不一致，更剧烈的运动（如网球）需要进食更多的糖类（60g）。在下一餐，建议患者增加50%～100%的糖类摄入量。胰岛素泵患者运动期间临时加餐准则和不同运动类型和不同强度的运动的ExCarb量，见表7－11、表7－12。

表7－11 运动时补充糖类的一般准则

血糖水平＞14mmol／L，不建议进行运动；存在酮体，禁止运动

表7－12 根据运动类型和体重估计ExCarb量（g／h）

（续 表）

需氧运动时是减少胰岛素剂量和（或）增加糖类摄入依赖于参加运动的强度和持续时间。对于持续时间短、强度较轻的运动，患者只需或者减少胰岛素剂量［基础和（或）餐时胰岛素］或者适当摄入糖类就能维持血糖水平稳定；对于持续时间短、强度大的运动如举重训练，患者可以不需要任何立即调整治疗方案，但是需要注意和预防运动停止后延缓发生的低血糖；对于持续时间长、强度更大的运动，患者通常需要同时增加糖类的摄入（15～60g／h）和减少胰岛素剂量（25%～100%）以维持血糖水平的稳定。

运动类型也会导致血糖水平升高（尽管是暂时的升高）。在糖尿病或非糖尿病患者，剧烈运动后均可出现高血糖，这是由于剧烈运动时升糖激素升高所致。短时间的剧烈运动，如举重或短距离赛跑，尤其是在早餐前进行这种运动时，可能引起运动期间血糖水平升高并且持续升高直到运动停止后2h或更长时间。因此对于这种运动，胰岛素泵使用者在运动期间和运动后一段时间，必须增加基础胰岛素的剂量或者额外给予少量的补充大剂量以防止高血糖发生。

（四）胰岛素泵患者运动时的注意事项

1．胰岛素泵患者运动的适应证 美国运动医学会（ACSM）和美国糖尿病协会（ADA）建立了针对运动和糖尿病的临床实践指南，该指南也适用于胰岛素泵使用者。根据指南，如果在运动前血糖水平＞250mg／dl且血、尿酮体水平增高，则建议患者避免参加运动；如果在运动前血糖水平＞300mg／dl而血、尿酮体水平正常，则建议患者谨慎地参加运动；如果在运动前血糖水平＜100mg／dl，则建议患者在参加运动前进食一些糖类。

2．出汗 运动引起出汗过多会导致皮下输液装置的移位，如果移位发生一段时间而患者未发现，尤其是胰岛素泵中胰岛素为速效胰岛素类似物，输液装置发生移位后5h左右将可能导致DKA发生。由于胰岛素停止输注引起机体胰岛素缺乏，运动可能会恶化这种情况并且更快地导致DKA的发生。为了防止由于出汗导致输液装置移位，可以采用一种皮肤准备液（如Skin－Tac，Torbot Group，Cranston，Rhode Island）将输液装置牢牢固定在皮肤上，或者在输液装置下用另外的线带固定；也可以在输液装置周围的皮肤应用止汗药以减少该处皮肤的出汗程度；或者将输液装置安置在运动时很少活动的部位如臀部，而且必须时注意维持输液部位输液装置的完整性。

3．穿刺部位刺激或不适 运动时由于活动或对抗的结果，穿刺部位应用钢针可能会导致刺激或不适的烦恼，如果采用柔软的塑料输液装置则不会导致这种问题出现。尤其是在进行剧烈运动时，患者必须坚持每2～3d更换一次输液装置，以防止输注部位的输液装置移位或刺激，同时建议在剧烈运动、出汗或接触水后检查输液装置的完整性。

4．环境温度 由于胰岛素对温度敏感，在炎热或寒冷的环境下进行运动可能导致胰岛素降解或失效。当在炎热环境下进行运动，如果胰岛素泵安置在靠近皮肤位置，胰岛素可能变得过热；在寒冷的环境下进行运动，如果胰岛素泵安置在衣服的外面，胰岛素可能会发生冻结。如果在这些情况下出现未预料到的高血糖发生，应该更换输液装置和储药器中的胰岛素。

总的来说，当出现任何未预料的高血糖发生且对补充大剂量胰岛素没有反应时，胰岛素泵使用者应该更换一个完整的输液装置和储药器中的胰岛素。

（五）维持良好的血糖控制

为了在运动期间和运动后使血糖控制在靶目标范围，胰岛素泵使用者应该遵循以下原则：

1．了解运动的本质 有些运动（如举重，主要利用厌氧的能源）对血糖水平的影响与较长时间或中到重度体力的需氧运动（如散步）有明显的差别。短时间、高强度的无氧运动可能刺激对抗胰岛素作用的升糖激素的释放，常引起持续至运动后1h或更长时间的血糖水平升高；另一方面，中到重度的需氧运动，趋于引起血糖水平降低。

2．预测机体血糖变化并作出治疗方案的调整 基于运动类型、进行运动的时间、胰岛素输注量和胰岛素输注的时间，患者应该常常预测运动对血糖水平的影响并且做出适当的治疗方案的改变，最重要的是运动持续时间和运动强度以及患者的训练水平。

3．建立于运动相关的治疗模式 在进行每一次新的运动时，应经常监测血糖水平（运动前、运动期间以及运动后），建立患者对该项运动的通常的代谢反应以及根据这种预测反应从而在进行该项运动时做出治疗方案的调整。

4．从过去的运动中进行学习 基于从既往的一种运动对血糖的影响，做出运动时对治疗方案的调整［增加糖类摄入和（或）减少胰岛素剂量］。根据患者参与运动的目的不同（是增强身体素质还是减重），在运动时做出相应的治疗方案调整。如果患者经常进行运动是为了增强身体素质，则患者应该增加进食量以补充运动消耗的热卡；如果患者运动的目的是为了减重，则应该减少胰岛素的剂量而不是进食零餐以维持血糖水平的良好控制。

5．防止低血糖发生 为了防止运动期间和运动后长达24h的低血糖发生，患者应该学习调整胰岛素剂量。在强度更大、更紧张或更长的运动后，应该考虑将基础率减少更长时间。

6．期待的训练反应 当患者坚持做一项运动2～3周时，将经历该项运动对机体改变血糖利用的训练反应。运动增加机体对脂肪的利用，从而节约对血糖的利用。较长时间的需氧运动，训练导致运动期间血糖水平下降较小，则对治疗方案做出较小的调整。再者，由于训练增加肌肉量，机体总体胰岛素敏感性增加，降低了基础胰岛素和餐时胰岛素剂量的需要。

（冉兴无）

四、妊娠糖尿病

（一）妊娠糖尿病（GDM）的诊断标准

妊娠期常常发生糖耐量衰退，特别是后3个月。1999年世界卫生组织（WHO）将GDM列为糖尿病的一个独立类型。广义的GDM是指：①原有糖尿病的女病人以后又妊娠者；②妊娠前为糖尿病前期（IFG，IGT），妊娠后进展为临床糖尿病；③妊娠前无糖尿病，亦无葡萄糖耐量减退（IGT）的妇女，在妊娠期首次查出糖耐量异常，或确诊为糖尿病者。狭义的GDM：在妊娠过程中，首次出现或发生的不同程度的葡萄糖不耐受（ADA，而WHO是糖类不耐受）。这个定义不排除妊娠前已存在葡萄糖不耐受，甚至糖尿病。美国糖尿病协会（ADA）建议产前检查时应对所有的妊娠妇女进行GDM风险评估。如果可能，应使用OGTT筛查妊娠糖尿病。

1．常用的两种标准 国内外至今对GDM的诊断标准仍不统一。目前全球常用的两种标准。

（1）WHO标准：既往建议采用与一般糖尿病诊断相同的标准，于2006年后建议采用ADA的标准（表7－13）。

表7－13 WHO GDM诊断标准

（2）ADA标准（表7-14）：对于中或高危的妊娠妇女，如未达到一般糖尿病诊断标准，应遵循下述方法之一进行评价。一步法：直接进行100g葡萄糖法OGTT；两步法：先行50g葡萄糖负荷试验GCT，即口服50g葡萄糖1h后检测血糖浓度，对血糖超过界值者再进行OGTT。采用界值＞7.8mmol/L可检出约80％的GDM，如采用界值＞7.2mmol/L可检出90％的GDM。也可以使用75g葡萄糖法。

表7-14　美国GDM筛查与诊断试验

2．4次血糖中任意2个达到或超过上述值可诊断GDM

（1）国际糖尿病联盟（IDF）的诊断试验与标准与WHO一致。

（2）中华医学会糖尿病分会的中国糖尿病防治指南建议采用WHO标准。而妇产科分会产科学组及围生医学分会全国妊娠合并糖尿病协作组起草的GDM临床诊断与治疗推荐指南则建议参考ADA标准。

（二）妊娠糖尿病血糖控制标准与监测方法

1．妊娠糖尿病血糖控制标准 孕期血糖控制标准较非妊娠的糖尿病患者更为严格。GDM血糖控制的靶目标也尚未达到全球共识。

（1）ADA的GDM血糖达标的标准为：空腹3．5～5．0mmol／L，餐后血糖高限为6．7mmol／L。

（2）WHO的建议的GDM血糖控制标准为血浆葡萄糖：餐前5．0～7．2mmol／L，睡前6．1～8．3mmol／L；全血葡萄糖：餐前4．4～6．7mmol／L，睡前5．5～7．8mmol／L；HbA1c＜7%。

（3）IDF建议在能耐受并安全的范围内，血糖应尽可能的低。空腹血糖＜5．0～5．5mmol／L，餐后1h血糖＜7．8mmol／L，餐后2h血糖＜6．7～7．1mmol／L；HbA1c6%。

（4）第四届GDM国际会议推荐标准：空腹血糖＜5．3mmol／L，餐后1h血糖≤7．8mmol／L，餐后2h血糖≤6．7mmol／L。

2．妊娠糖尿病的血糖监测

（1）自我血糖监测（SMBG）：SMBG是GDM者有效控制血糖并防止低血糖发生的重要治疗手段。ADA、IDF都认为每天的自我血糖监测要比间歇到医院检测血浆葡萄糖更好。使用胰岛素治疗的妇女，有部分研究认为餐后血糖比餐前血糖监测更为重要。ADA推荐监测频率为每天4次，最好是每天6次血糖监测，包括空腹或餐前，餐后及睡前。IDF建议尽可能多地监测血糖，尤其是餐后1h血糖。ADA和IDF等都认为动态血糖监测是有效地发现血糖波动的工具。

建议患者可根据实际情况，每2～3d监测三餐前和三餐后1h或三餐后2h的血糖，可适当监测夜间0时和3时血糖，防止低血糖。血糖波动较大或可能存在低血糖时可使用动态血糖监测，更有利于发生血糖的波动和过高及过低的血糖。如果存在应激，如感染、恶心呕吐或情绪波动需要加强血糖监测。

（2）尿糖：在妊娠时，尿糖监测没有意义。因为妊娠时，肾糖阈升高，尿糖增加。

（3）尿酮：尿酮体监测对发现糖类摄入不足有帮助。有酮症倾向的患者应注意监测血酮体或尿酮体。

（4）糖化血红蛋白：HbA1c应每4～8周检测1次。

（5）其他：GDM妇女应同时监测血压、尿蛋白，以了解有无高血压。

如空腹血糖＞5．8mmol／L，应加强胎儿监护，尤其是妊娠后3个月或过期妊娠时，因为这种情况下，胎儿死亡的可能性增加。

（三）妊娠糖尿病胰岛素治疗与血糖控制的意义

1．GDM的糖代谢特点 妊娠时，由于体内激素的急剧变化，糖代谢不同于一般状况时的糖尿病。

（1）发病时期：妊娠前无，妊娠期才出现，多于妊娠中、晚期发生或以妊娠中、晚期更为严重。可能的原因包括胎盘分泌的孕激素，雌激素和人胎盘生乳素等也有拮抗胰岛素的作用，尤其是在妊娠中晚期，人胎盘生乳素（HPL）明显增加。胎盘分泌多种胰岛素酶，使胰岛素分解，血液中胰岛素的水平和活性降低。

（2）容易发生低血糖，尤其是空腹低血糖：妊娠本身消耗葡萄糖外，尚需负担胎儿代谢所需能量，胎儿呼吸所需能量几乎全部来自葡萄糖，胎儿消耗葡萄糖量约6mg／（kg·min）。母体的糖不断被胎儿移用，肾血流量、肾小球滤过率均增加，而肾小管再吸收率降低，致妊娠期肾排糖增多，影响孕妇空腹血糖，一般比非妊娠低0．8～1．1mol／L。妊娠剧吐，进食减少，在妊娠初20周易发生低血糖。妊娠由于拮抗胰岛素激素分泌增多，控制血糖所需外源性胰岛素增加，容易出现胰岛素过量，导致低血糖。

（3）容易发生酮症酸中毒：尤其在妊娠末期，妊娠作为应激对胰岛素的需要量增加，原有的胰岛素用量明显不足；疼痛、情绪激动、感染等诱发酮症酸中毒，甚至昏迷；低血糖导致脂肪分解增多产生高游离脂肪酸，易发生饥饿性酮症。

（4）分娩期：由于宫缩、用力、屏气、纳差、呕吐等使血糖下降，又可以因情绪紧张而使血糖升高。此期血糖波动大，胰岛素剂量不易掌握。

（5）产褥期：随着胎盘的娩出，拮抗胰岛素的激素以及破坏胰岛素的酶急剧减少或消失。应减少胰岛素的用量。一般分娩后第2天，胰岛素可减量到原用量的1／3～1／2。

2．高血糖状态对母婴的危害 可导致孕妇自然流产增加，妊娠高血压综合征，羊水过多，引产、剖宫产率增加，产后出血、产伤，继发感染增加，DKA发生率增加等。对胎婴的影响有巨大胎儿，胎儿畸形，围生儿死亡，新生儿呼吸窘迫综合征的发生率增加，新生儿低血糖，新生儿高胆红素血症等的发生率增加等。需要尽可能严格地控制血糖以保证优生优育。

3．妊娠糖尿病的胰岛素治疗 多个早期的前瞻性研究证实，严格的孕期血糖控制，使用胰岛素的比例高，能改善围生期结果。澳大利亚妊娠期糖类不耐受研究（ACHOIS）是一个包含1 000名孕妇的双盲随机对照研究证实严格控制血糖能显著减少严重的围生期并发症。最近的母婴医学小组（MFMU）网络研究证实病情轻的GDM不良妊娠的危险相对低许多。GDM的综合治疗使母亲的血糖控制正常，以减少胎儿畸形及围生期胎儿死亡率。所有的GDM均需接受合理的饮食和运动指导。

（1）口服降糖药物：目前中国未批准任何口服降糖药物在GDM中使用，而在ADA、IDF、WHO均认为GDM患者应用口服降糖药的安全性有待进一步研究。

（2）胰岛素及类似物：目前认为胰岛素是GDM治疗最基准的药物。所有类型的胰岛素，均可使用，均能有效地控制血糖，对母婴均安全。目前被中国食品药品监督管理局（SFDA）批准可用的速效胰岛素类似物只有门冬胰岛素。门冬胰岛素是由门冬氨酸取代人胰岛素B链28位脯氨酸而成。门冬胰岛素在FDA、SFDA、欧盟已被批准用于GDM。赖脯胰岛素由人胰岛素B链28位脯氨酸与29位赖氨酸而成。赖脯胰岛素经过FDA批准，妊娠分级均为B（动物实验未能证实对胎畜的危害性，对人类危害性无研究报道，相对安全）但未被SFDA批准。它在注射后20min内起效，40～60min左右浓度达高峰，作用可持续3～5h。在妊娠糖尿病患者中使用的有效性已经得到证实。研究证实速效胰岛素类似物对餐后血糖控制更好，严重低血糖的发生率更低。所以它更适合胰岛素泵使用。也有研究建议1型糖尿病患者在妊娠前即开始使用速效胰岛素以获得整个孕期更好的血糖控制。预混胰岛素每天2～3次注射或胰岛素每天多次注射均是有效的方法。胰岛素泵治疗是最好的办法，当饮食治疗不能使血糖达标时，即开始使用胰岛素治疗，ADA推荐的妊娠开始胰岛素治疗的标准，如表7－15。

表7－15 ADA推荐的开始胰岛素治疗的血糖标准

（四）妊娠糖尿病应用胰岛素泵

GDM应用胰岛素泵的优点：剂量调整方便，适合于孕期的情况多变；持续输入小剂量胰岛素有助于抑制酮体的产生；基础量可分时段设置更好地配合孕期糖代谢的特点；餐前量机动灵活，可与孕妇饮食次数多、不定时相适应。GDM应用胰岛素泵的缺点有低血糖的风险增加，因为总体血糖水平较低；费用较高；需严密注意是否有未能有效注射胰岛素的可能性，如泵失灵，管道阻塞等。

1．胰岛素泵剂量设置

（1）日总量：一般而言，每天胰岛素总量为0．6～0．8U／kg体重，根据血糖情况和个体差异进行，随着妊娠周数增加胰岛素用量逐渐增加。在妊娠早期，拮抗激素少，早孕反应，胰岛素需要量少。孕后期（约20周以后）因胎盘拮抗激素分泌迅速增长，胰岛素敏感性降低，需要量增加1／2甚至达2～3倍。产时，母亲的血浆葡萄糖通常要保持在6．1mmol／L以下，可静脉用短效胰岛素和葡萄糖。产后随着胎盘的排出，产妇血中拮抗激素及破坏胰岛素的酶也急剧减少或消失。因此产后必须减少胰岛素用量，一般分娩后第2天胰岛素用量可减少为早期用量的1／3～1／2。

（2）基础量：其中基础量占日总量的40%～50%，其中凌晨时段（常为0～5时或0～6时）的基础需要量常较小，常占基础总量的10%～15%，常为0．3～0．6U／h。常建议妊娠糖尿病患者饮食为三正餐三副餐，故胰岛素泵白天（5～17时或6～17时）基础量可略大，占全天基础总量的60%～70%，常为0．6～1．2U／h。晚17～24时的基础量占基础总量的20%～25%，为0．4～0．8U／h。而餐前量需要较多。占日总量的50%～60%，甚至可更多，常为12～30U，常均分为三餐前，或按40%－30%－30%的比例分配于三餐前。

举例：

某GDM患者，妊娠18周，空腹血糖8mmol／L，餐后血糖14mmol／L，体重70kg。采用短效人胰岛素持续皮下注射，其初始剂量可如下设置：

日总量：体重×0．6＝70×0．6＝42U

全日基础量：日总量×50%＝42×50%＝21U

　　0～5时总量＝全日基础量×10%＝21×10%＝2．1U

　　0～5时基础率＝0～5时总量÷5＝2．1÷5≈0．4U／h

　　5～17时总量＝全日基础量×65%＝21×65%＝13．65U

　　5～17时基础率＝5～17时总量÷12＝13．65÷12≈1．1U／h

　　17～24时总量＝全日基础量×25%＝21×25%＝5．25U

　　17～24时基础率＝17～24时总量÷7＝5．25÷7≈0．8U／h

全日餐前量：日总量×50%＝42×50%＝21U

　　早餐前量＝餐前总量×40%＝21U×40%≈8．4U

　　中餐前量＝餐前总量×30%＝21U×30%≈6．3U

　　晚餐前量＝餐前总量×30%＝21U×30%≈6．3U

　　胰岛素泵胰岛素用量的调整原则与非妊娠的糖尿病患者相同。

2．胰岛素泵治疗的注意事项 与一般糖尿病患者相同，胰岛素泵穿刺部位在孕期26周以后位应避开腹部，可选择大腿、臀部等。输注部位宜常更换，最多不宜超过3d。需经常检查胰岛素泵是否能够有效地注射胰岛素。自我血糖监测要较非妊娠患者更频繁。需根据饮食、妊娠的进展等情况经常调整。

（马建华）

五、围手术期胰岛素泵的应用

围手术期定义为以手术治疗为中心，包括了手术前、手术中、手术后治疗的一段时期。

（一）围手术期控制血糖的意义

25%～50%的糖尿病患者一生中会经历某种手术，接受外科手术的中老年患者中，其中10%～15%为糖尿病患者。外科疾病、手术会加重糖代谢紊乱，而糖尿病及其并发症又会延长外科伤（刀）口愈合时间和住院天数，增加围手术期的死亡率。

1．手术对糖尿病的影响 由于外科疾病、焦虑恐惧情绪以及麻醉、手术应激等使胰岛素反调节激素如儿茶酚胺、肾上腺皮质激素以及生长激素等升高，胰岛素分泌减少，敏感性降低，从而导致肝糖产生增加，蛋白质和脂肪分解加强。如糖尿病患者血糖控制不良，则易于产生明显高血糖、酮症酸中毒或高渗性非酮症综合征等。

应激时代谢率增加，择期手术代谢率增加10%～15%，有感染者可增加20%～45%，能量消耗过多；手术、麻醉、禁食状态下，体内供能的葡萄糖主要来源于糖原分解和糖异生。而糖尿病患者缺乏糖原储备，易导致能量供给不足，脂肪分解增加，容易出现酮症和低血糖，加上疾病本身引起的饮食改变使患者的血糖不稳定，增加调控的难度。

应激、失血、麻醉及术后用药可使原来处于边缘状态的心肾功能失代偿，导致死亡率增加。

2．糖尿病对手术的影响 糖尿病患者白细胞和吞噬细胞的趋化性及吞噬功能减弱，高血糖有利于细菌的生长繁殖，加上血管神经病变导致的局部组织缺血、缺氧，使患者容易发生全身和局部切口感染；由于蛋白质分解增加，胶原合成减少，切口愈合延迟。

糖尿病的大血管及微小血管病变引起的高血压、心、脑、肾等病变增加术中及术后的危险性，使术后并发症发生率明显增高。

上述原因导致糖尿病患者各类手术的总死亡率要比非糖尿病患者高1．5～2倍，并且住院时间延长、费用增加。

因此，糖尿病患者围手术期控制血糖以利于手术及手术后伤口的愈合，减少手术所导致的术中及术后的急慢性并发症是内分泌科医师在围手术期解决的重要内容。

（二）胰岛素泵控制围手术期血糖的优势

持续皮下胰岛素输注（CSⅡ），简称胰岛素泵，是近年来发展的一种新的胰岛素注射技术。胰岛素泵能模拟正常胰腺的胰岛素分泌模式，通过其设定的基础量持续24h向患者体内输入基础胰岛素来调节肝糖输出，以满足外周组织基础糖利用，控制空腹血糖；餐前输注胰岛素用于控制餐后高血糖；在禁食期间可以仅输注基础胰岛素。CSⅡ具有吸收稳定性好，变异率低，不存在胰岛素皮下蓄积，低血糖发生率的优点，使其在围手术期的应用越来越广泛。较传统的多次胰岛素皮下注射，胰岛素泵可以：①控制高血糖更迅速、平稳且安全；②对择期手术者能缩短术前待手术期，减轻患者痛苦，减轻住院日，减轻患者经济负担；③对急诊手术或术后高血糖者，能较迅速地扭转代谢紊乱，促进创面愈合；④使围手术期糖尿病患者术前达标时间明显缩短，术中血糖波动小，术后血糖稳定，低血糖发生概率小；⑤手术风险减少；⑥不易出现伤口感染、不愈合等。

（三）术前患者病情评估

行择期手术的糖尿病患者，应在术前评估患者的代谢状况，包括营养、血糖、血脂、电解质等，以及可能存在的并发症，如神经病变、血管病变、视网膜病变、肾病及心脏病变等。对内科情况予以全面的检查，包括伴发病和脏器功能如心血管及肝肾肺功能，了解有无贫血，潜在的感染等。

对于需急症手术的患者，由于应激及手术的创伤刺激肾上腺皮质激素的分泌，可以使血糖进一步升高，并且容易导致酮症酸中毒、高渗性综合征和水电解质紊乱。故需在术前进行评估，并及时纠正。

对于老年及存在严重的慢性并发症的患者，在评估患者整体情况的同时，需多专业一起制定手术方案及注意事项。

如糖尿病患者合并感染，除须急症手术外应积极治疗感染，待感染好转后再考虑手术。

（四）胰岛素泵在围手术期的应用

1．围手术期胰岛素泵的适应证 糖尿病患者在下列情况下，可选用胰岛素泵治疗。

（1）1型糖尿病。

（2）正在使用胰岛素治疗的2型糖尿病。

（3）血糖控制不良。

（4）需禁食。

（5）手术超过1h。

（6）椎管内麻醉或全麻。

（7）中大型手术。

2．围手术期胰岛素泵的使用方法

（1）术前准备：与患者及家属沟通，并做好教育指导工作：应用胰岛素泵的好处及费用，低血糖的症状及处理。

与主管医师、护士沟通：胰岛素泵费用、医嘱、监测血糖频率、输液种类、手术时间。

指导主管医师、护士、病人及家属掌握胰岛素泵使用注意事项和置入部位的保护。（可参阅相关章节）。

初始总量的确定：根据糖尿病类型、患者体型、饮食、应激状态、既往糖尿病治疗情况、血糖控制情况确定初始总量。一般情况下，胰岛素泵起始剂量为：治疗前使用胰岛素的患者，带泵前剂量×80%，未用胰岛素的患者，1型糖尿病一日总量为0．4～0．5U／kg，2型糖尿病总量0．5～0．8U／kg。应激情况下酌情增加胰岛素用量。其中总剂量的50%作为基础率（BR），全天BR分为6个时间段0：00～3：00，3：00～9：00，9：00～12：00，12：00～16：00，16：00～20：00，20：00～24：00，其余50%部分作为餐前大剂量（bolus），三餐可按1／3、1／3、1／3给予。不能进食者只给予基础率。

胰岛素泵的安装：择期手术的患者术前3～5d开始装泵，一般安装在腹部，还可以选择上臂、大腿外侧、臀部等，注意避开手术部位，如需腹部手术，则安装于上臂外侧。

血糖监测及胰岛素泵的调整：装泵后每天监测三餐前、三餐后、睡前血糖7次，必要时监测3：00血糖，根据血糖监测情况、进餐情况随时调整胰岛素用量（基础率及餐前大剂量），若血糖高于15mmol／L，可予临时补充大剂量注射。一般手术术前空腹血糖控制在8mmol／L以下，精细手术空腹血糖血糖控制在6．7～7．0mmol／L。

明确手术日期，手术尽量安排在当日第一台，以减少术前禁食、禁水的时间。不能进食的患者，手术当天仅给予基础率输注。

（2）术中处理

与麻醉医师和手术医师协商，根据需要，可保留基础率输注，必要时配合静脉输入胰岛素，或暂停胰岛素泵，改为静脉输入胰岛素。术中维持血糖6～10mmol／L，谨防低血糖。

手术时间＞2h者，术中每1～2h监测血糖，如为心脏等高风险手术则每小时监测血糖。

大中型手术一般持续1～2h或以上，影响进食和糖代谢，例如胸、腹腔内的手术、开颅手术、截肢、骨折内固定手术等。术中和术后身体消耗的能量如果不能用葡萄糖代谢提供，就会使体内脂肪和蛋白质加快分解供能，一方面会导致酮症酸中毒，另一方面增加心肌耗氧量，是心律紊乱的一个危险因素。现主张用G－I－K（葡萄糖、短效胰岛素、氯化钾）静脉滴注方法：推荐手术中每小时滴注5%葡萄糖100～125ml／h，可以抑制脂肪分解，防止低血糖和酮症酸中毒；一般掌握2～6g糖：1U胰岛素，肥胖患者、接受糖皮质激素治疗者以及感染严重者胰岛素需要量增加；肾功能不全者则需要减少胰岛素用量。手术中每1～2h用血糖仪测指尖血糖，根据血糖变化及时调整胰岛素用量，使血糖维持在6～10mmol／L即可。是否补钾和补钾量应根据疾病和手术种类以及患者的病情和血钾水平而定。如果手术日FBG超过14mmol／L，则用生理盐水加用胰岛素，胰岛素用量2～5U／h，待血糖控制到14mmol／L以下后再改用如上配方。再根据心脏的耐受情况调节入液速度，根据血糖调整进入葡萄糖量，根据肝肾功能等情况调节胰岛素剂量，维持术中血糖6～10mmol／L为宜。

术中低血糖的处理：如术中出现低血压，特别是舒张压降低，以及全麻患者出现原因不明的心动过速、出汗、脉压增大或停给麻药后患者长时间不醒，应考虑低血糖的可能。血浆血糖＜3．9mmol／L即可明确诊断。给予50%葡萄糖20～40ml静推。对于低血糖难以纠正者，予以5%葡萄糖持续静脉滴注。肝内葡萄糖受体在低血糖代谢调节机制中占有重要的地位，肝功能异常时减弱这一机制，故肝功能严重损害的糖尿病患者如阻塞性黄疸做胆道手术时，肝硬化有肝损害做分流或断流手术时，尤其应监测血糖，防止低血糖。全麻患者低血糖不易被发现，而且危害性更大，更应密切监测血糖的变化。

（3）术后胰岛素泵的实施：术后均应常规检查血糖、尿糖及尿酮体。监测呼吸、血压、心率、体温等生命体征。不能进食者每2h监测血糖；病情危重者可每小时监测血糖；能正常进食者可恢复每天7次血糖谱监测。饮食正常者：胰岛素泵方案同术前。即基础量＋餐前大剂量。根据血糖水平调整胰岛素用量。术后应用激素者：餐前量、基础量应适当增加，并根据血糖及时调整。

术后鼻饲者：胰岛素泵可只给基础量输注，根据鼻饲量的情况，酌情调整此时段的基础率，也可酌情给予餐前量。

术后仍需禁食者：只给基础量输注，并给予葡萄糖胰岛素静脉输注。进食后恢复基础量＋餐前大剂量输注，根据进食及血糖调整剂量，注意补充足够热量。

手术后禁食期是大中型手术后的一个时期，肝、肌肉等主要利用储存糖的器官功能差，胰岛素分泌少，应激激素分泌增多，糖原异生增加，不能饮水更易引起血液浓缩，因此手术后易发生高血糖高渗性脱水或昏迷或酮症酸中毒。但糖入量不足又会发生低血糖，饥饿性酮症。电解质不足导致的低钠血症引起食欲缺乏、全身无力，甚至意识模糊，低钾血症引起心律失常。故术后更应密切监测血糖、血压、心率、心律和血电解质，在进食之前，继续用G－I－K混合液治疗，每日提供葡萄糖150～200g，糖与胰岛素的比例是2～6∶1。如果禁食期超过48h，要补充维生素、电解质、蛋白质或氨基酸及乳化脂肪。乳化脂肪可补充高能量，但对高脂血症、脂代谢障碍的糖尿病患者会出现酮血症，要慎用。依然根据血糖的监测调整胰岛素用量，维持血糖在6～10mmol／L。

术后需要重症监护或机械通气的重症患者，血糖一般控制在6．0～10．0mmol／L。

低血糖防治：术后对患者出现的烦躁、出汗、心动过速、高血压、心律失常以及心绞痛和任何新出现神经症状进行鉴别诊断时应及早排除低血糖因素。

（4）术后其他注意事项：术后应密切注意患者的体温，伤口定期换药，密切注意伤口有无渗出增加、脓性分泌物等。术后尽量不使用尿管或及早撤去尿管，长期卧床的患者，应按时翻身、拍背、鼓励呼吸功能锻炼等。对于感染的患者根据细菌学的检查选用有效的抗生素。

适当延迟拆线，防止切口愈合不良。

重视营养支持及内科疾病综合治疗。

防治并发症：糖尿病患者动脉硬化非常多见，手术创伤、应激会增加心肌梗死、脑血栓或脑出血的发病率，长期卧床的患者下肢血流缓慢，易形成深静脉血栓。因而于术后应多鼓励患者做踝关节活动，挤压腓肠肌，帮助下肢血液循环，避免血栓的形成。糖尿病肾病患者术中由于手术失血、失液可以诱发肾功能不全，故术后注意补充血容量并监测水肿、尿量和肾功能的情况，如存在肾衰则相应处理。

（5）停止胰岛素泵的时机：患者恢复正常进食，应激状态解除，切口拆线或切口愈合良好时可考虑停用胰岛素泵。对于由于临时应用胰岛素的患者，待手术拆线后，可以改为口服降糖药治疗。需要长期应用胰岛素的患者，出院后可继续使用胰岛素泵维持治疗或改为多次皮下注射，根据血糖监测及时调整胰岛素用量。

（赵家军）

六、应激或疾病情况下胰岛素泵的使用

（一）糖尿病伴应激或疾病情况下的临床特征

相对于正常人群，糖尿病患者因本身潜在的大小血管并发症及高血糖本身导致机体细胞及体液免疫功能减退等，使得糖尿病病人发生各种感染或出现其他应激状况（如心脑血管疾病）的概率明显增加。而另一方面，应激状况下各种激素大量分泌，其中肾上腺素、生长激素、糖皮质激素等都可对抗胰岛素作用，进一步升高血糖。因此，糖尿病病人在各种应激或疾病的情况下常会出现顽固性的高血糖。加之可能伴随的水、电解质平衡紊乱等可共同诱发各种糖尿病急性并发症，如酮症酸中毒或高渗昏迷，进一步使病情恶化并由此形成恶性循环。

（二）糖尿病伴应激或疾病情况下血糖控制的重要性及目标

有研究发现，急性心梗及卒中患者住院过程中死亡率高低与入院时血浆葡萄糖水平密切相关。而与正常人群相比，糖尿病患者心梗后病死率显著升高。同样，糖尿病患者发生卒中后的病死率也显著增加。因此，高血糖被认为是疾病不良预后的独立危险因素。目前关于血糖控制在糖尿病合并应激或疾病状况下的重要作用已达成共识。即良好的血糖控制可显著改善疾病转归及预后，降低病死率，并有效缩短住院时间及降低住院费用。最新的ADA糖尿病防治指南中提出，在这种应激或疾病状况下，血糖控制目标为空腹血糖＜7．8mmol／L，随机血糖＜10．0mmol／L。更严格的血糖控制目标（4．5～6mmol／L）可使部分病人获得更多益处，但前提是严格防止低血糖发生。

（三）胰岛素泵治疗相对于其他治疗方式的优点

胰岛素治疗无疑是此时血糖控制的首选。但关于胰岛素使用的方式应谨慎选择。正如前述，应激或疾病状况下一方面常出现顽固性高血糖，加之病人的进食情况可能受多种因素影响，出现不能规律进食，或只进流食或半流食，鼻饲或胃肠外营养等复杂情况。多次胰岛素皮下注射显然不能满足上述需求，无法达到满意的血糖控制。持续胰岛素静脉输注因需频繁血糖监测及剂量调整，不规则进食后则可引起明显的血糖波动。加之限制病人活动等，因此它的应用在这些情况下也受到限制。而胰岛素皮下泵具备以下优点：①模拟生理性胰岛素分泌模式，使外源胰岛素更有效的发挥作用；②根据患者的血糖及进食情况可灵活地调整餐前大剂量及基础输注量；③避免了多次皮下注射所导致的胰岛素吸收变异，并减轻患者的痛苦和不便；④避免了静脉胰岛素输注对患者运动的限制。因此，使用胰岛素泵可更加快速、平稳、有效地控制血糖，显著提高患者的生活质量。国内外大量的临床研究也证实了相对于多次胰岛素皮下注射，胰岛素泵可更安全、有效地控制应激或疾病状况下的血糖水平。

（四）糖尿病伴应激或疾病情况下使用胰岛素泵治疗时的注意事项

糖尿病伴应激或疾病状况下胰岛素泵使用的基本原则，如胰岛素种类选择，初始剂量计算及分配，剂量调整等与一般的糖尿病治疗过程相同。但应注意：

1．在患者不能进食的情况下，仅使用基础量控制血糖。若进食后，据进食的时间或量及时调整餐前追加量。

2．初期胰岛素用量可能较大，但随着治疗后应激、疾病状况好转或纠正，胰岛素用量也需随之减少。

3．对于危重或老年患者，更应注意监测血糖，防止低血糖产生。

4．在伴有意识障碍或全身微循环障碍的疾病或应激状况下，应首选胰岛素静脉输注。

5．胰岛素泵的使用、维护及管理均需专业的医护人员，在无上述条件的单位，应选择其他治疗方式。

6．当应激或疾病状况有效缓解或解除后，应综合考虑相关因素，重新确定长期的糖尿病治疗方案。

（李 平 朱大龙）