推进公立医院改制的基本原则与配套保障

作者

何子英

郁建兴

公立医院改制是深化公立医院改革和推进社会办医的重要举措,是解决“看病难,看病贵”问题的重要途径。它有利于破除公立医院的垄断,为社会办医和民营医院发展构建公平竞争环境;通过市场机制和有序竞争的作用发挥,既有利于从根本上解决医疗服务资源总体短缺问题,也有利于倒逼公立医院改革,推动各种所有制形式的医院建立成本控制、顾客导向、绩效管理和市场竞争意识,提高整个医疗服务体系的供给绩效与质量。

一、基本原则

公立医院改制是一项复杂的系统工程,需要谨慎设计、稳步推进,既不能操之过急,也不能畏缩不前。总体上说,公立医院改制要坚持“七个相结合,三个不强调”原则。

1.试点先行、整体推进与分类管理相结合

公立医院改制既需要试点先行的示范与借鉴,也需要点面结合、整体推进,形成宏观导向与交互支持。整体推进必须与分类管理相结合,具体问题具体分析,充分考虑现实条件,因地制宜、因“院”而异,不能一哄而上、千篇一律,而应根据公立医院的等级标准与行政区域级别、特色与优势、规模与资质、专科还是综合等要素的全面考量,分类决定是否改制以及改制模式。

2.产权变更重组式改制与两权分离式改制相结合

公立医院改制既包括引入社会资本进行产权变更重组,也包括所有权与经营权相分离的管理创新。公立医院改制主要指向但也不一味追求产权变更重组。在所有权归属不变的情况下,通过经营权的分离和有偿转让,由职业经理人、专业管理团队、社会医疗机构、商业医疗保险公司等托管经营,也是一种重要的改制形式,既有利于国有资产保值增值,也有利于提高医院的管理与服务绩效。

3.股权结构形式多样与股权相对集中相结合

股权结构一般分为高度集中、高度分散与相对集中三种形式。原则上,不硬性规定改制医院股权结构的具体形式。但从法人治理结构的有效性上说,特别是在混合所有制医院,宜采取股权相对集中的形式,择优选择少数受让方,既可以避免高度集中造成的绝对控制权,也可以避免高度分散造成的决策效率低下与利益回报干扰。

4.防止国有资产流失与引入无形资产评估相结合

为防止国有资产流失,必须严格规范开展清产核资、财务审计和资产评估。如果资产评估是公开透明、科学的,国有资产流失问题原则上是可以避免的。公立医院的无形资产(如品牌口碑、知名专家、先进技术、科研创新等)对于医院的经营发展具有更重要的影响,无形资产的形成也倾注了政府的长期投入。无论何种形式的改制,都必须将无形资产严格纳入资产评估体系,避免低估。

5.事业单位人事管理制度改革与妥善安置职工相结合

事业单位体制改革的滞后是制约公立医院改制的重要因素,特别体现在人事编制与退休待遇上。推进公立医院改制必须结合事业单位体制改革,特别是人事管理制度改革,如通过实施合同聘用制打破“铁饭碗”和“安全感”,通过事业单位工作人员养老保险并轨城镇职工基本养老保险消除“优越感”和“自满感”。同时,在改制过程中必须充分听取职工意见,妥善安置职工,注重经济补偿,并建立补充性养老金制度。

6.管办分离与强化卫生行政部门行业监管相结合

公立医院改制需要同步推进“管办分离”,剥离卫生行政部门的办医职能,实现公立医院的独立法人化。卫生行政部门则更多更好地履行医疗卫生事业发展规划、公共卫生服务与全行业监管职能,对所有医疗卫生机构一视同仁地进行全面和严格的监督管理,特别是要强化医疗费用和医疗过程的监管控制,防止过度检查、过度治疗和医疗欺诈等行为。

7.医保支付机制改革与大数据信息化建设相结合

探索建立以总额预算为主、按病种付费为辅的医保支付机制,强化医保对医疗服务的引导与监管作用。医保支付机制改革必须结合基于大数据的信息化智能管理平台建设。通过大数据分析,为按病种付费和防止过度医疗提供科学依据和支撑。可在卫生行政部门的门户网站建立一个板块,将区域内各医院某一病种总医疗费用、医保费用、自付费用、诊疗费用、药品费用的均值以及诊疗项目、用药构成等信息全部公开,由患者自主选择就医医院。

8.不强调公立医院改制的适用范围

原则上,各个地区、所有公立医院均可进行改制。可采取负面清单做法,清单之外的允许各地因地制宜选择改制对象。可优先选择运行效率低下、经营绩效欠佳、资源大量闲置的公立医院开展改制试点。

9.不强调改制医院的非营利性定位

对于改制医院的营利性与非营利性定位,应尊重投资方的自主选择。特别是对以合作、合资形式改制的医院,不统一要求“不得改变医院的非营利性”。考虑到登记为营利性的混合所有制医院,其民营投资方的短期分红回报要求可能会对医院的运营发展形成不利影响,可在改制协议中明确要求民营投资方在一定期限内放弃剩余索取权。

10.不强调混合所有制医院的控股方

对于混合所有制医院,原则上不硬性规定社会资本持股比例,既可以政府控股,也可以民资控股。对于拟进行混合所有制改造的医院,社会资本的进入既可以采取“存量转让”方式,也可以采取“增量注资”方式。

二、配套保障

公立医院改制要取得成功,很大程度上并不取决于改制本身。外部环境不改变,旧有体制机制的掣肘,都将影响公立医院改制的进程和成效。因此,推进公立医院改制必须结合系统环境的变革和配套改革的保障与支持。

1.成立公立医院改制领导小组,自上而下强势推动改制

推动公立医院改制,特别是要在地方政府切实落地,必须有来自高层领导的坚定决心和强势推动。建议成立省公立医院改制领导小组,负责全省公立医院改制的总体设计、统筹协调、整体推进、督促落实,对地方政府推进公立医院改制进行指导和规范。

2.成立民营医院发展局,促进民营医院健康发展

在省医改办下成立民营医院发展局,负责民营医院发展规划与政策的研究制定,代表民营医院表达合法诉求;配合卫生行政部门对民营医院进行业务指导、行业监管,督促地方政府落实非公立医疗机构在市场准入、重点专科建设、职称评定、学术地位、技术准入、科研立项等方面的同等对待政策。

3.改革事业单位人事管理制度,尽快实现养老保险并轨

以公立医院职工“去编制化”为目标,根据自2014年7月1日起正式实施的《事业单位人事管理条例》,加快推进事业单位人事管理制度改革,破除公立医院事业编制医生终生就业制,全面推行基于绩效考核的全员合同聘用制;根据“老人老办法,中人中办法,新人新办法”的原则,加快推进事业单位工作人员养老保险并轨城镇职工基本养老保险,并在公立医院和改制医院建立统一标准、统一规范的补充养老金制度。

4.整合并轨各类医保制度,推行政府购买服务模式

尽快实现各类医保制度整合并轨、统一规范,医保基金统一运行、统一管理。探索医保基金作为第三方支付者,与具有医保定点资质的各种所有制形式医院谈判签订公共医疗合同的政府购买服务模式,实行“以总额预算为主,按病种付费为辅”的支付方式。全面推行政府购买公共卫生服务,对所有承接相关服务的公立医疗机构与非公立医疗机构,均严格按其服务人头予以符合国家或地方规定的人均卫生经费补贴。

5.加快公立医院内部运行机制改革,助推公立医院改制

我省公立医院综合改革走在全国前列,全省公立医院全面实施药品零差率政策,这为公立医院改制和内部运行机制改革奠定了坚实基础和有利条件。进一步加快公立医院内部运行机制改革,使公立医院的管理运行体制接近于企业化运作模式,也有利于为推进公立医院改制提供环境支撑。

(作者简介:何子英,浙江大学公共管理学院副教授、博士;郁建兴,教育部长江学者特聘教授,浙江大学公共管理学院院长。)

【注释】

[1]本文系国家自然科学基金项目“政府购买基本医疗服务的可行性及其运行机制设计:基于浙江省的研究”(编号:71203194)的阶段性研究成果。