分娩镇痛的应用

分娩疼痛(产痛)的发生是一个复杂的生理和心理过程,在产程中产妇对分娩引起的疼痛感受有很大的差异。

一、引起产痛的原因

(一)子宫收缩引起的疼痛

子宫肌肉阵发性收缩,使子宫纤维拉长或撕裂,子宫肌壁间血管受压致组织缺血缺氧,激惹神经末梢,产生电冲动,沿腰骶椎神经丛传递至脊髓,再上传到大脑痛觉中枢,引起疼痛的感觉。

(二)胎儿通过产道时引起的疼痛

胎儿对产道压迫,尤其是对子宫下段、宫颈、阴道及会阴的压迫,以及造成损伤、牵拉,都会让产妇感觉到不同程度的疼痛。

(三)产妇心理因素所致的疼痛

产程中产妇情绪、心理状态等对疼痛的耐受力有直接的影响。紧张、焦虑、惊恐可使产妇体内促肾上腺皮质激素、皮质醇、儿茶酚胺等的分泌增加,这些物质与疼痛有关,害怕-紧张-疼痛综合征,Read的理论就说明恐惧、紧张和疼痛的关系。

(四)致痛物质增多导致的疼痛

子宫收缩时造成肌肉组织缺血,胎儿下降造成产道组织的损伤可释放组胺、5-羟色胺、缓激肽和前列腺素等,诱发严重疼痛。

二、产程中疼痛的神经传导

产程中产妇产生疼痛通过下列神经传导。

1.腰丛神经 由T12或L1～4脊神经前支组成。其外周分支包括:髂腹下神经(T12～L1)、髂腹股沟神经(T12～L1)、股外侧皮神经(L1～2)、股神经(L1～4)、生殖股神经(L1～2)、闭孔神经(L2～4)。分布于髂腰肌、腰方肌、腹壁下缘、大腿前内侧及外侧、小腿、足内侧及子宫圆韧带、大阴唇与阴阜的肌肉和皮肤。

2.髂丛神经 由L4～S5脊神经的前支组成。其外周分支包括:短肌支(L4～S2)、臀上神经(L5～S2)、股后皮神经(S1～3)、坐骨神经(L4～S3)、阴部神经(S2～4)、骶尾神经(S4～5),它分布于骨盆壁、臀部、会阴、股后、小腿、足和下肢关节、肌肉与皮肤。

三、产程中疼痛对母儿的影响

产程中由于子宫收缩、宫口扩张、胎儿下降等引起的产妇疼痛对母儿会产生下列影响。

1.产程中由于疼痛使产妇的呼吸加深加快,致过度通气-通气不足的不良循环,导致产妇呼吸性碱中毒,还可致母体血红蛋白的释放量下降,导致胎盘氧气交换减少,胎儿缺氧。兼之,副交感神经兴奋致产妇大量排汗、恶心、呕吐,使产妇脱水、酸中毒,导致胎儿发生酸中毒。此外,还有产妇出现心动过缓、血压降低、脉压缩小导致母亲-胎盘循环血流量下降的情况发生。

2.紧张、疼痛使产妇体内神经递质分泌增高,可影响子宫有效收缩,出现子宫收缩不协调,造成产程延长。

3.肾上腺素、去甲肾上腺素、儿茶酚胺等物质的释放增加,可减少子宫血流导致胎儿缺氧。

4.长时间疼痛的经历造成产妇心理创伤,可能导致产后抑郁。

四、分娩镇痛的意义

1.分娩镇痛可提高分娩期母婴安全,缩短产程,减少手术产率,减少产后出血,降低胎儿缺氧及新生儿窒息的发生,促进产妇心理健康。

2.享有分娩镇痛是每一位产妇和胎儿的权利。妇女有权享受安全、有效的分娩镇痛服务,胎儿有权得到从宫内到宫外过程中的保护与善待。

3.分娩疼痛是客观存在的,有其生理及心理学基础。疼痛的研究在医学领域中是古老而现代的课题,分娩镇痛已历经一个多世纪的研究,也是憧憬一个医疗服务质量的标准之一,医务人员无权不提供此项服务。

五、分娩镇痛的要求及方法

分娩镇痛是指用药物和非药物方法减轻分娩时“产痛”的措施。随着医学科学的发展,分娩镇痛越来越受人们的关注。

(一)分娩镇痛的要求(特征)

理想的分娩镇痛目前认为必须具备下列特点。

1.应该是对母亲、胎儿、新生儿无影响。

2.应用的镇痛措施不影响子宫收缩,对产程无负面影响或可加速产程。

3.所应用的镇痛方法起效要快,作用可靠,能达到全产程(约10h)的镇痛,方法简便。

4.产妇需清醒参与,能配合分娩进行。

(二)镇痛方法

归纳现今所用的分娩镇痛方法可分为两大类,即非药物分娩镇痛法和药物分娩镇痛法。非药物分娩镇痛法由于符合以上的条件越来越受到人们的欢迎。

1.药物镇痛

(1)药物镇痛的原则

①临产时应用药物镇痛,以最小有效量为原则。

②产妇精神状态良好者可不用药或应用非药物镇痛方法。

③医务工作者及产妇的丈夫陪伴、安慰支持更为重要。在欧美一些国家应用药物镇痛较广泛。

(2)药物镇痛对产妇可能产生以下不利影响

①影响产妇呼吸而产生高碳酸血症及低氧血症。

②改变产妇心血管及血流动力学形态,从而影响子宫胎盘循环。

③影响子宫收缩。

④在第二产程影响产妇屏气用力。

(3)临床实施药物镇痛的护理实践:举例如下。

孕妇张某,妊娠39周,现宫缩规律4～5min一次;持续30s;宫缩强度“+”,阴道检查宫口开大2cm,先露棘上2cm,轮椅送入产房,产房责任助产士主动接待孕妇。由于孕妇已临产,宫缩疼痛较强,要求尽快实施分娩镇痛,如果不行就实施剖宫产。该孕妇是第一次妊娠,没有分娩经历,且年轻,对疼痛程度没有充分估计,没有心理准备。

产妇孕期没有听过孕妇学校分娩课程,其他的课程听过一些,只是在网上看到一些分娩的信息,对分娩过程不是太了解,导致不知如何应对因临产所带来的一系列不适感觉,特别是对分娩的疼痛没有足够的思想准备,身边的同事分娩时应用了硬膜外镇痛,听说效果不错,所以自己也想用硬膜外分娩镇痛。助产士对产妇进一步讲解药物镇痛对母婴和产程的影响。

产妇疼痛剧烈难忍,由于极度紧张,用非药物镇痛措施效果不理想,强烈要求药物性分娩镇痛(硬膜外麻醉)。产妇张某进行药物性分娩镇痛前,助产士遵医嘱首先建立静脉通路,主要是为了实施麻醉发生低血压时能够及时给药,予以纠正。并为产妇进行心电监护监测,同时监测胎心情况,宫缩情况,宫口扩张情况。麻醉医师与产妇和家属交代硬膜外麻醉的有关事项,产妇家属在麻醉知情同意书上签字同意后,麻醉师为产妇实施了硬膜外麻醉镇痛。

实施硬膜外麻醉镇痛30min后,产妇的产痛明显减轻,安静地入睡了。她对宫缩没有任何反应。助产士监测到宫缩变弱了,产科医师决定以缩宫素静脉滴注加强宫缩。

距上次检查4h后,宫口开大8cm,胎先露位于坐骨棘下1cm,羊水清,左枕后位。助产士嘱产妇下床坐分娩球。产妇说双腿没有力量恐支撑不住,故指导产妇在产床上保持侧卧位协助胎儿旋转。向产妇解释由于宫口开大8cm,很快宫口将会开全,为了不影响第二产程产妇的自身排便感,最好停止药物镇痛,当药效完全或基本减退后,产妇自主感觉恢复,配合宫缩屏气用力,进行分娩。产妇听说要停药出现焦虑、担心,担心停药后又会疼痛。助产士向产妇详细解释停用药物后疼痛不会立即同进行药物镇痛前程度,产妇表示理解。

2h后检查子宫口开全。指导产妇宫缩时用力,产妇屏气无力,且胎头为枕横位,胎先露下降缓慢。宫口开全50min时,胎心突然下降至70/min,持续约2min后恢复,评估预计胎儿短时间内不能娩出。医师即刻向产妇及家属交代需实施会阴切开缩短第二产程,产妇和家属同意并在知情同意书上签字。同时助产士进行会阴神经阻滞麻醉和局部麻醉。产妇对会阴侧切及侧切后疼痛有所顾忌,再次向产妇介绍侧切的相关事项,适时行会阴切开。协助胎儿由枕横位转至枕前位后胎儿娩出。

案例说明药物镇痛可能影响产妇呼吸而产生高碳酸血症及低氧血症。改变产妇心血管及血流动学形态,从而影响子宫胎盘循环,影响子宫收缩,在第二产程影响产妇用力。同时告知产妇,当宫口扩张至8cm时,需停止使用药物镇痛,使药物在体内尽快代谢。从而最大限度地减少对第二产程用力的影响以及对新生儿呼吸的影响。

(4)药物镇痛在产程中的应用

①药物分娩镇痛在第一产程中的应用

优点:不仅使疼痛明显减轻,还能够保证产妇充分的休息和进食,为第二产程的分娩蓄积精力。

在潜伏期即开始使用药物分娩镇痛,宫颈扩张加速,第一产程明显缩短。

缺点:有些产妇实施分娩镇痛后宫缩减弱,需要使用缩宫素加强宫缩。

护理要点:观察子宫收缩、督促排尿、定时阴道检查、观察体温、宫口扩张和胎儿下降情况。

产妇的生命体征测量:重点监测产妇血压、脉搏。

胎心的变化:是否存在胎儿宫内窘迫。

产程的变化:产程时间是否延长。

是否存在运动神经阻滞:产妇能否下地活动。

鼓励自由体位:如下地行走或坐分娩球等。

疼痛的程度:疼痛是否加强。

体温的变化:体温应在37.5℃以下。

应用药物分娩镇痛要注意不良反应:恶心,呕吐,头痛,皮肤瘙痒,下肢活动不便及尿潴留等。

需要良好的监护系统,严密观察产程进展及宫缩情况,一旦出现不良反应及时处理。

②药物性分娩镇痛对第二产程的影响

优点:当宫口开8cm时关闭镇痛泵使产妇尽快恢复本体感觉(排便感),或以最小剂量保持第二产程无痛状态,使产道松弛。

胎方位异常时,徒手转动相对容易。

产钳助产时牵拉用力降低,产妇阴道壁钝性损伤小。

减少胎儿头颅所受阻力,降低头颅产瘤和血肿的发生。

缺点:少数产妇会出现屏气用力动作无效和导致产后出血量增加。

2.非药物分娩镇痛法 非药物镇痛法操作简单、易行、安全,且对母儿无不良影响,它既无药物的影响,也无创伤性操作,但应用效果个体有差异,因此需要操作的人员经常给予效果评价。利用心理精神治疗、暗示、针灸、水针、电针灸、按摩、放松技巧、呼吸技巧、听音乐、改变体位、想象、暗示等方法进行分娩镇痛属非药物镇痛法。

(1)心理疗法:通过消除产妇紧张情绪达到减轻宫缩疼痛的目的。对孕妇进行解剖与生理教育,消除紧张、恐惧,训练肌肉放松,分娩期加强特殊呼吸及体操减轻疼痛。训练产妇采取特殊呼吸(Lamaze法),松弛肌肉,减少恐惧、紧张,使其在医护人员的鼓励(或暗示)和帮助下,能顺利度过分娩期。

镇痛呼吸技术:临产开始后行胸式呼吸,深而慢,每一次宫缩的开始至结束时,用鼻腔吸气,用口腔呼出,以此来缓解紧张,宫缩间歇时停止。在第一产程末期、宫口开全之前,用快而浅的呼吸和喘气,第二产程时向下屏气。

(2)精神预防性分娩镇痛法:应从产前做好,成立孕妇学校,让孕妇及丈夫参加听课。在孕期给予生动、易理解的宣传教育,介绍妊娠和分娩的知识,让孕妇和家属了解分娩的正常生理过程,学会产时的助产动作,建立家庭式病房,由其丈夫及家属陪伴待产和分娩。

图3-2　按摩法

(3)按摩法:在第一产程宫缩时根据产妇的需求和主官感受可按摩产妇的双肩、颈部、脊柱两侧,或产妇侧卧位时按摩腰骶部,可与深呼吸相配合,宫缩间歇时停止。可以徒手按摩或者借助按摩器具进行按摩。为进一步增加产妇的舒适感,如果产妇愿意还可以做双臂、双手、双足的按摩。利用触觉的刺激帮助产妇放松以及减轻疼痛和不适。按摩减轻疼痛的原理是刺激大的神经纤维,抑制了细小神经纤维所传导的疼痛刺激。也可以在产妇面部或肢体和末端按摩,按摩法对轻中度的疼痛较有效,对于强度很大的疼痛效果不明显。产妇有颈肩部、背部不适时可用揉捏法来减轻颈部、肩膀及背部的不舒适。这些方法是待产过程中常用而且有效的措施(图3-2)。

(4)压迫法:用于第一产程活跃期,让产妇双手拇指按压髂前上棘、髂嵴或耻骨联合,或吸气时用两手握拳压迫两侧腰部或骶部,可与按摩交替进行。

(5)分散注意力:在产程中让产妇欣赏自己喜欢的音乐,看喜欢的电视节目,聊天、看书、唱歌等达到分散产妇注意力、保持平静、缓解紧张焦虑的目的。

(6)针灸、电针灸刺激:针灸刺激阿是穴及相关穴位以减轻产痛。目前临床上应用的探丝、韩氏仪为经皮神经电刺激。

(7)水中待产:鼓励产妇温水淋浴或盆浴,可使局部的血管扩张、肌肉放松。

(8)冷热敷:可用红豆、黄豆或大米。热敷袋热敷在下腹部及骶尾部,大面积的温热刺激可使血管扩张,血液循环加速,肌肉组织紧张性下降,缓解宫缩痛、腰部肌肉酸痛及疲劳等所致的不适。使用冷毛巾放在产妇前额或颜面让其感到舒适、振作精神。如热敷则可使用热水袋或热毛巾,这对于腰部的疼痛很有帮助。重复使用冷热敷之后,皮肤的感受性会减低,要注意温度适宜,不要伤害产妇的皮肤(冻伤或烫伤)。

(9)采取不同体位:在待产过程中协助产妇经常改变姿势,采取她觉得最舒适的体位,以促进全身舒适与放松。也可以利用重力的原理,采取上身直立的姿势,促进子宫颈扩张和胎儿在骨盆中下降,加速产程进展。根据产妇产程进展情况,协助待产妇选择适当的体位,促进产程进展和待产妇舒适。

变换体位的优点:当产妇由平卧到站立或坐位时,可以帮助胎头下降,降低盆底软组织对胎头下降时的阻力,使胎儿在产道中的顺应性增大,容易顺产道娩出。同时变换体位还可改善骨盆的倾斜度,使胎儿入盆达到最佳角度,有利于胎儿和骨盆角度的密切衔接,有利于宫缩时及宫缩间歇的重力作用,减轻疼痛,改善胎儿供氧。

操作要点如下。

①评估:产妇宫颈扩张,产程进展及产妇生命体征情况;是否有胎膜早破;胎先露下降情况;胎心率。

②物品准备:为保证待产妇安全,产房在鼓励待产妇采取各种体位时应提供相应的设备,如助步车、分娩椅、分娩球、墙上的扶栏、靠垫、抱枕等。

③操作步骤:根据产妇情况和产程进展指导产妇采取各种体位,如站立、散步、坐位、跪位、蹲位、手膝位等。

④第一产程中可以采取的体位

a.走动:下床走动及改变体位(图3-3)。产妇入院后,除非有不能下床的禁忌证,如破水并且胎先露高浮、血压高、在产程中用镇静药休息等,都应鼓励其在导乐或准父亲的陪伴下下床走动,夫妻可以在产房的房间内或走廊活动。走动可以增加产妇的舒适度,并且促进较有效的子宫收缩。同时,保持上身直立的姿势,胎头会很好地压迫宫颈,胎儿的重量和子宫收缩力形成合力,非常有效地促进子宫颈扩张,而走路时骨盆的轻微摆动可促使胎儿在骨盆中转动。

图3-3　走动及改变体位

b.坐位:见图3-4。

优点:产妇取坐位时,子宫离开脊柱趋向于腹壁,胎儿纵轴与产轴相一致,胎先露下降顺利,可缩短产程;坐位使肛提肌向下及两侧扩展,使胎儿容易娩出;减少骨盆倾斜度,有利于胎头入盆和分娩机转顺利完成;减少了子宫对下腔静脉的压力,子宫灌注增加,可使胎儿窘迫率和新生儿窒息率降低;产妇感觉体位舒适,易于屏气,减轻体力消耗。

缺点:坐式分娩不便于接生,且由于胎头娩出速度过快易造成会阴裂伤;若坐位分娩时间过长,产床压迫外阴局部,静脉压升高,易致外阴水肿;分娩时重要的是恰当地掌握上产床时间,在上坐式产床后1h内分娩最好。时间过长容易引起会阴水肿。

c.手膝位:见图3-5。

图3-4　坐位

图3-5　手膝位

优点:手膝位可帮助缓解背痛,协助枕后位胎儿旋转,也可消除对痔(疮)的压迫,减轻早产的屏气用力冲动,可以减慢过快的第二产程。

缺点:产妇可能会比较累,膝盖所承受的重力较大,时间过长可能会受不了。可在膝盖和手下面垫抱枕、靠垫,促进舒适。

d.侧卧位:良好的休息体位;可减轻背痛;有助于降低已升高的血压;是应用药物镇痛的安全体位;与散步交替应用可促进分娩进展;消除重力作用;对减慢太快的第二产程有效;消除对痔(疮)的压迫;第二产程时骶骨后移。

优点:可使胎方位朝着最有利的枕前位旋转,这样胎儿内旋转的空间增大;第一产程采取侧俯卧位,对于纠正胎头位置异常有积极作用,可减少因头位不正引起的宫缩乏力、产程延长、产后出血及降低难产率的发生;侧卧位可纠正持续性枕横位或枕后位,能使已入盆的胎头退出骨盆,再随着有效的宫缩,重新以正常的胎方位入盆;减轻了胎头对宫颈的压迫,可使进展过快的分娩速度降低;助产士或导乐应建议她采取左侧卧位,这样可以减少子宫的右旋和对下腔静脉的压迫程度。

缺点:潜伏期前使用孕妇较难坚持,没有自由体位舒适;长时间的侧卧位也易致产妇疲劳,使产程延长。

e.仰卧位

优点:助产士容易观察产程、听胎心音和接生操作。

缺点:仰卧位分娩时胎儿纵轴与产轴不在一条直线上,使胎儿重力对宫颈的压迫作用减弱,宫颈不能有效地扩张,第一产程时间延长;仰卧位分娩时腰椎曲度增加,妊娠子宫压迫腹主动脉,循环血量减少,子宫血液减少,其结果可直接引起胎盘循环障碍,易造成胎儿缺氧;子宫压迫下腔静脉,使回心血量减少,易致仰卧位低血压综合征;仰卧位骨盆的可塑性受到限制,骨盆相对狭窄,从而增加了难产机会和会阴侧切率;增加产妇的不安和产痛,产妇感到尴尬。

图3-6　蹲位

f.蹲位:见图3-6。

优点:可使骨盆扩张,盆底肌肉松弛,阴道扩张,便于产妇用子宫收缩、腹肌和肛提肌的收缩力使胎儿娩出;最符合生理状态,人处于蹲位能更好地使用腹压,蹲位时所测得的宫腔内压力最大;蹲位肌肉收缩力较仰卧位强,应激状态下肌肉收缩爆发力更为突出,可增加腹肌和盆底肌的收缩力(产力),以及四肢肌群收缩力。

缺点:产妇蹲在床上,不便于助产士操作;蹲位分娩易造成急产,常使接生人员来不及准备而造成无准备的分娩,增加了产褥感染率和新生儿坠落伤亡率;过频而强烈的宫缩,使产妇会阴组织来不及充分扩张,容易造成软产道的损伤;长时间的蹲位会增加产妇的疲劳感,如果没有合适的分娩椅支撑的话,此体位没有仰卧位舒适;不便于接生人员保护会阴和处理新生儿,这也是目前蹲位分娩较少采用的原因之一。

⑤第二产程分娩体位:在第二产程产妇采取的分娩体位有膀胱截石位、侧位、半坐卧位、手膝位、坐位及蹲位等数种体位,每种分娩体位都有其优、缺点。选择何种姿势分娩取决于医院的设备及医师和助产士的经验。

a.仰卧位:目前我国各医院仍以膀胱截石位接产最为普遍。使用此分娩体位时产妇两腿分开并抬高,双足放在脚蹬上。在身体两侧则各有一把手,产妇向下用力时可以握住把手往后拉,做出划船的动作,方便使用腹压。采用此种姿势的优点在于有助于维持无菌状态、方便听诊胎心率以及接产、施行会阴切开术。然而膀胱截石位分娩往往让产妇觉得难堪、不好意思,同时可能造成产妇呼吸困难、血压下降,而其股部往上方屈曲,会造成阴道和会阴部绷紧,这样可能会增加会阴切开术的概率。临床上通常会将产妇的背部床板升高30°～40°,采取半坐卧位来矫正以上不足。

b.侧卧式:其优点在于产妇觉得是比较自然、舒适的姿势,同时不致影响下肢静脉回流,可促进会阴部的松弛,减少会阴切开率。该种分娩姿势更有助于产妇使用腹压,同样不会影响下肢静脉回流,但也有会阴组织绷紧问题。

C.坐位:产妇可坐在分娩椅上或分娩床上,其重力可以协助胎儿向下娩出。然而有研究报道产妇失血量可能增加。

d.蹲位:采取蹲位分娩,必须在产床上加装一横杆,产妇蹲在横杆面前把持住横杆用力,以提供支持和保护安全,其优点在于蹲位有助于胎儿先露部进入骨盆入口,加速固定,重力则可帮助胎儿的下降。缺点是不便接生人员观察会阴部的状况及控制分娩过程。