分娩时胎盘剥离的痛苦

妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早期剥离，又称胎盘早剥，是妊娠晚期的一种严重并发症，往往起病急，进展快，如处理不及时，可威胁母亲和胎儿的生命安全。胎盘早期剥离的常见原因如下。

1．妊娠期高血压疾病、高血压病和慢性肾炎等这些疾病往往伴有血管痉挛和硬化，易于破裂，从而引起胎盘、子宫壁间的出血和胎盘剥离。

2．外伤常见于施行外倒转术时用力过猛，或腹壁受突然的打击等。

3．子宫内压力突然降低如羊水过多时的骤然大量羊水流出或双胎的第一胎儿娩出过快等，均可引起胎盘早剥。

胎盘早剥多见于经产妇，而且再次妊娠时易重复发生。

【临床表现】

胎盘早剥后根据剥离面的大小和出血情况的不同可将胎盘早剥分为3度。患者的局部与全身表现也有轻重差异。

1．Ⅰ度　以显性出血为主，一般胎盘剥离面不超过胎盘的1/3，多见于分娩期。主要症状为阴道流血，量较多、色暗红，可伴有轻度腹痛。腹部检查子宫软，无压痛或有轻度局部性压痛（胎盘剥离部位）。胎位、胎心清楚。如出血量多，则胎心率可有改变。产后检查胎盘，可见胎盘母面有凝血块及压迹。

2．Ⅱ度　胎盘剥离面有1/3左右，主要症状为突发的持续性腹痛、腰酸或腰背痛，疼痛程度与胎盘后积血多少成正比，无阴道流血或流血量不多，贫血程度与阴道流血量不符。腹部检查：子宫大于妊娠月份，子宫底随胎盘后血肿增大而升高，胎盘附着处压痛明显（位于后壁则不明显），子宫收缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。

3．Ⅲ度　胎盘剥离面超过1/2，临床表现较Ⅱ度重，出现恶心、呕吐、面色苍白，四肢湿冷，脉搏细速，血压下降等休克症状。腹部检查：子宫硬如板状，子宫收缩间歇时不能松弛，胎位扪不清，胎心消失。患者无凝血功能障碍者为Ⅲa，有凝血功能障碍者则为Ⅲb。

【诊断要点】

本病的临床表现较典型。但诊断时应与前置胎盘及先兆子宫破裂相鉴别。此外，应做化验检查，了解患者贫血程度及凝血功能状态，如血常规、血小板计数、出凝血时间及纤维蛋白原等。急诊患者，可采用操作简便的全血凝块观察法及溶解试验估计纤维蛋白原含量，以便及早发现凝血障碍。

全血凝块观察及溶解试验方法：取2～5ml血放入小试管内，将试管倾斜，如果血液在6min内不凝固，或凝固不稳定于1h内又溶化，提示血凝异常。若血液凝固时间在6min内，血纤维蛋白原含量多于150mg/100ml；血液凝固时间超过6min，血凝块不稳定，血纤维蛋白原含量一般为100～150mg/100ml；超过30min仍不凝，则血纤维蛋白原含量一般少于100mg/100ml。

【治疗】

以预防为主。凡患高血压、慢性肾炎伴妊娠者，应加强产前检查，预防和治疗妊娠期高血压疾病；妊娠晚期避免仰卧及腹部外伤；胎位异常做外倒转术纠正胎位时，操作务必轻柔；处理羊水过多或双胎分娩时应避免子宫腔压力骤然降低。治疗原则：纠正休克和迅速终止妊娠。

1．经阴道分娩　经产妇一般情况好或初产妇轻型胎盘早剥、子宫口已开大，估计短时间内能迅速分娩者可以经阴道分娩。先行破膜，使羊水缓慢流出，缩减子宫容积，压迫胎盘使之不再继续剥离，并可促进子宫收缩，诱发或加速分娩。破膜后可包扎腹部，密切观察患者的血压、脉搏、子宫底、子宫体压痛、阴道流血及胎心等，必要时可静脉滴注缩宫素（催产素），以缩短产程。

2．剖宫产　Ⅰ度胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象，须抢救胎儿者，或Ⅱ度早剥重型胎盘早剥，尤其是初产妇，不能在短时间内结束分娩者。