【概述】
动脉粥样硬化累及冠状动脉，导致冠状动脉管腔狭窄、闭塞而引起心肌缺血，而导致心绞痛等一系列临床症状的称为冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病。
病理上冠状动脉粥样硬化主要侵犯主干和大支，引起管腔狭窄以致阻塞；粥样瘤破损，表面粗糙易于形成血栓；以左冠状动脉的前降支近心段最常见，次为右冠状动脉和左旋支。
冠状动脉狭窄可产生缺血，缺血的心肌有间质纤维化及小的坏死灶，重度的冠状动脉狭窄或出血及血栓栓塞形成管腔完全阻塞，该部心肌因营养不足产主急性坏死则为急性心肌梗死；急性梗死后数周或数月，肉芽组织、结缔组织代替了原来的心肌以致该区心肌变薄弱，不能抵挡心腔内的压力的冲击而产生局部向外膨隆，形成室壁瘤；心室破裂，室间隔穿孔和乳头肌断裂也是急性严重的心肌梗死的并发症，可致急性衰竭而死亡。
临床表现主要是心绞痛发作；严重、频发、持续时间长的心绞痛，一旦发生左心衰竭，可有呼吸困难、咳嗽、咯血及夜间不能平卧等。心电图可有T波倒置，持续出现ST段升高，进而出现深大Q波；急性心肌缺血可使心脏突然停搏而猝死。
【影像学表现】
1．X线表现
（1）X线平片表现
①隐性冠心病和心绞痛患者一般无异常表现，如有左心室增大，多合并有高血压。
②心肌梗死：部分病例的心脏和肺循环可显示异常：梗死区搏动异常；心影增大多呈主动脉型心脏，心影中度以上增大；左心衰竭时有肺淤血及肺水肿。梗死区附近的心包和胸膜可以产生反应性炎症和粘连。
③室壁瘤：左心室缘局限性膨凸；左心室增大，左心室缘的搏动异常及钙化。
（2）冠状动脉血管造影：显示管腔狭窄或闭塞，管腔不规则或有瘤样扩张；严重狭窄或闭塞形成侧支循环，通过侧支循环逆行充盈，可显示出狭窄或闭塞的范围；狭窄近端血流缓慢，狭窄远端显影和廓清时间延迟；闭塞近端管腔增粗和血流改道，闭塞远端出现空白区或（和）逆行显影的侧支循环影（图4－25）。
图4－25 左冠状动脉狭窄
2．CT、MRI 多排螺旋CT冠状动脉增强扫描法的三维重建技术及CT仿真内镜技术，可良好地显示冠状动脉内腔、测量冠状动脉的直径，显示粥样硬化斑块。冠状动脉钙化灶多表现为沿冠状动脉走行的斑点状、条索状影，亦可呈不规则轨道状或整支冠状动脉钙化。
冠状动脉磁共振血管成像（MRA）能较好地显示左主干、右冠状动脉和左前降支的近段。MRI能良好地显示心室壁的形态、厚度及信号特征。如长期缺血引起心肌纤维化时，左心室壁普遍变薄、信号降低、运动减弱等；急性心肌梗死在T2WI上呈较高信号，增强后T1WI呈明显高信号等。
3．超声
（1）M型及二维超声心动图可显示心肌结构及运动异常表现。
（2）多普勒超声心动图可显示左、右冠状动脉影像，并可获得冠状动脉主干血流频谱，这为无创性观察冠脉血流和冠脉储备功能提供了重要途径。
（3）超声心动图还可显示冠心病的合并症的改变。如室壁瘤、假性室壁、乳头肌功能不全、左心室血栓形成。
【诊断要点、鉴别诊断及检查方法的比较】
1．诊断要点 ①临床有心绞痛及心电图改变；②冠状动脉造影示冠状动脉主支及分支的狭窄和（或）闭塞即可确诊。
2．鉴别诊断 一般诊断不难，但应注意合并症的诊断。
3．检查方法比较 X线平片无明显价值，冠状动脉造影有最重要的诊断意义，可以确诊是否有狭窄或闭塞，也可显示心肌梗死区的相反搏动现象。冠状动脉CTA能显示主支近段，可作为冠状动脉粥样硬化性心脏病的筛选检查手段。超声对观察室壁运动异常很有价值，MRI对心肌缺血及其程度的评价有一定的帮助。
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