右冠状动脉闭塞

右冠状动脉主要供应左心室下壁、后壁及室间隔后1／3区域，左、右冠状动脉供应左心室血流的比例取决于冠状动脉优势型，80%～90%为右冠状动脉优势型，所以当右冠状动脉急性闭塞时，可引起下壁、右心室、后壁梗死，可伴有房室传导阻滞、束支传导阻滞等。冠状动脉造影证实，下壁心肌梗死作为相关血管，右冠状动脉闭塞占80%，回旋支约占20%，偶尔可见单纯前降支远段闭塞引起下壁心肌梗死，说明下壁心肌梗死多数是由于右冠状动脉急性闭塞所致，少数由回旋支闭塞引起。

当右冠状动脉近端闭塞（即在右心室支发出之前）时，会累及右心室和下壁心肌，临床上常出现右心室衰竭和血压下降。右心室导联的ST段抬高强烈提示IRA位于右冠状动脉近段，其中以ST V4R抬高最敏感和特异，但ST V4R改变往往于12h内消失，无疑仅依靠ST V4R改变来判断敏感性较低。急性下壁心肌梗死时，当ST段抬高的幅度Ⅲ导联＞Ⅱ导联时，并伴有V1导联ST段抬高或伴有右胸导联ST段抬高（特别是V4R导联ST段抬高伴有正向T波）均提示右冠状动脉近端闭塞。V3导联ST段下降的幅度与Ⅲ导联ST段抬高幅度之比（V3／Ⅲ比率）＜0．5也提示右冠状动脉近端闭塞。当右冠状动脉闭塞尤其是中远段闭塞时，主要应与回旋支闭塞相鉴别，这也一直是近几年研究的重点。急性下壁心肌梗死时，若Ⅲ导联ST段抬高的幅度＞Ⅱ导联和aVL导联ST段下移幅度超过Ⅰ导联时，提示右冠状动脉闭塞，这是目前临床上判断右冠状动脉闭塞时应用较多的标准之一；当Ⅲ导联ST段抬高幅度＜Ⅱ导联，且不伴有aVL导联ST段下移时，则强烈提示回旋支闭塞。这是由于右冠状动脉闭塞时引起右侧下壁心肌缺血，ST向量指向Ⅲ导联，背离Ⅰ和aVL导联，而回旋支闭塞时，引起左下侧壁或左下后壁缺血，使ST向量指向Ⅱ导联，所以，右冠状动脉闭塞时，Ⅲ导联ST段抬高的幅度＞Ⅱ导联（或aVL导联ST段下移幅度超过Ⅰ导联）；回旋支闭塞时，Ⅱ导联ST段抬高幅度≥Ⅲ导联，伴有Ⅰ导联ST段位于等电位线或轻度抬高。下壁心肌梗死伴有V7～V9导联ST段抬高，同时V4R导联ST段下移，亦提示回旋支闭塞。另外，V3导联ST段下降的幅度与Ⅲ导联ST段抬高幅度之比（V3／Ⅲ比率＞1．2）在回旋支闭塞时最高，而在右冠状动脉近段闭塞时最低（V3／Ⅲ比率＜0．5）。介于两者之间则提示右冠状动脉中远端闭塞。当右冠状动脉远端闭塞时，主要表现为下壁心肌梗死，V4R导联ST段抬高不明显并伴有正向T波。

近年来随着选择性冠状动脉造影的普遍开展，结合心电图检查对相关罪犯血管的定位判断上积累了大量的经验，对ACS的认识也有了进一步加深。关于体表心电图预测IRA的研究和标准很多，但是这些研究都存在各种局限性，如样本例数较少，样本的选入标准和排除标准不一，心电图的测量方法也不完全相同。另外，同一冠状动脉闭塞的心电图表现也各不相同，它受冠状动脉病变的长度、供血范围、狭窄程度、是否有侧支循环、既往有无心肌梗死、室内传导阻滞以及心电图对左心室后壁、侧壁反映不佳等诸多因素的影响，使体表心电图预测IRA有一定的局限性。有文献报道，通过ST向量的偏移对心肌梗死进行定位诊断有一定的局限性，因不同部位心肌梗死时的ST向量偏移是从单支冠状动脉病变总结得出的，其特异性和阳性预测价值较高，而敏感性相对较低。尤其是患者伴有以下情况时意义较小：①陈旧性心肌梗死；②原有ST段异常改变；③心室激动顺序改变（束支传导阻滞、心室起搏节律或心室预激）；④冠状动脉多支病变；⑤冠状动脉优势分布异常或先天变异如冠状动脉起源异常或畸形。此外，严重多支病变也会影响心电图的判断。一般来说，心电图对ACS单支冠状动脉病变定位准确率较高，但对多支病变诊断准确率较低。心电图伪正常现象的产生原因，可能与未在心绞痛发作时即刻描记心电图、多部位病变心电向量互相抵消、病变部位侧支循环建立等有关。因此，应在对患者病史全面细致掌握的基础上，认真分析，必要时行冠状动脉造影检查，以减少漏诊和误诊。因此目前体表心电图还不是一个很准确的预测梗死相关动脉的方法。真正将这些判断标准应用于临床工作还需要更多的研究。

（蔡卫东）

参考文献

［1］徐亚妹，王齐兵，葛均波．急性心肌梗死心电图定位诊断与梗死相关血管的关系．临床心电学杂志，2005，14（4）：281－284．

［2］张晓江，颜红兵．ECG预测梗死相关动脉研究的现状．心血管病学进展，2007，28：583－586．

［3］Herring N，Paterson DJ，et al．ECG diagnosis of acute ischemia and infarction：past，present and future［J］．Q J Med，2006，99：219－230．

［4］王翔飞，颜彦王，齐 兵，等．ST段偏移模式预测急性心肌梗死罪犯血管和罪犯病变部位．中华急诊医学杂志，2006，15：820－822．

［5］ArbaneM，Goy JJ．Prediction of the site of total occlusion in the left anterior descending coronary artery using admission electro－cardiogram in anterior wall acute myocardial infarction．Am J Cardiol，2000，85：487－491．

［6］Barrabés JA，Figueras J，MoureC，et al．Prognostic significance of ST segment depression in lateral leadsⅠ，aVL，V5and V6on the admission electrocardiogram in patients with a first acute myocardial infarction without ST segment elevation．J Am CollCardiol，2000，35：1813－1819．

［7］Domien JE，Anton PG，Emile C，et al．Value of the electrocar－diogram in localizing the occlusion site in the left anterior descending coronary artery in acute anterior myocardial infarction．J Am CollCardiol，1999，34：389－395．

［8］YamajiH，IwasakiK，Kusachi S，et al．Prediction of acute left main coronary artery obstruction by 12－lead electrocardiography．ST segment elevation in lead aVR with less ST segment elevation in lead V（1）．J Am CollCardiol，2001，38：1348－1354．

［9］Chia BL，Yip JW，Tan HC，et al．Usefulness of ST elevationⅡ／Ⅲratio and ST deviation in leadⅠfor identifying the culprit artery in inferior wall acute myocardial infarction．Am J cardiol，2000，86：341－343．

［10］ArbaneM，Goy JJ．Prediction of the site of total occlusion in the left anterior descending coronary artery using admission electrocardiogram in anterior wall acute myocardial infarction．Am J Cardiol，2000，85：487－491．

［11］Sasaki K，Yotsukura M，Sakata K，et al．Relation of ST－segmeng changes in inferior leads during anterior wall acute myocardial infarction to length and occlusion site of the left anterior descending coronary artery［J］．Am J Cardiol，2001，87：1340－1345．

［12］李起栋，时翠华，洪钰锟．急性下壁心肌梗死心电图对右冠状动脉病变的诊断价值．临床心电学杂志，2007，16（4）：271－272．

［13］KabakciG，YildirirA，YildiranL，et al．The diagnostic value of 12－lead electrocardiogram in predicting infarct－related artery and right ventricular involvement in acute inferior myocardial infarction．Ann Noninvasive Electrocardiol，2001，6：229－235．

［14］Kurum T，Birsin A，OzbayG，etal．Differentiating the infarct－related artery oninitial electrocardiogram in single ormulti－vessel disease in acute inferior myocardial infarction and evaluating involvement of vessels using correspondence analysis［J］．Angiology，2005，56（4）：385－389．

［15］AboY，YokoiH，FurutaT，et al．Electrocardiographic diagnosis of the coronary artery culprit site in ischemic heart disease［J］．Circ J，2003，67（9）：775－780．