冠状动脉术后再狭窄

★ 从阳气虚衰，心脉瘀滞论治

【病案】　蒋某，男，62岁，2003年11月6日就诊。患冠心病11年。1年前在某医院行冠状动脉血管成形术及支架植入术后，常规服用抗血小板、抗心绞痛药物。8个月前再发心绞痛。心电图提示ST-T改变，冠脉供血不足。现症见阵发性心前区疼痛，劳则痛甚，心悸心烦，胸闷自汗，气短肢冷，神疲乏力，唇甲淡白，舌质淡胖，舌苔薄白，脉沉细。中医辨证属阳气虚衰，心脉瘀滞。

处方：丹参30g，郁金12g，红花10g，瓜蒌12g，薤白9g，炙桂枝6g，制半夏12g，枳壳12g，制附子5g（先煎），干姜5g，黄芪30g。每日1剂，水煎，分2次服。

后以此方出入间断服用半年，临床症状基本痊愈，心电图复查明显好转。

【按语】　介入性治疗，如经皮腔内冠状动脉血管成形术或支架植入术等已成为冠心病治疗的有效手段之一，但有30%～50%的患者在冠状动脉血管成形术后6个月内发生再狭窄，其再次手术危险性大，费用高。因此，冠状动脉（冠脉）术后再狭窄已成为影响冠心病治疗的障碍。如适时配合中医中药，不仅能弥补西医这一缺陷，而且能对治疗和预防冠脉术后再狭窄起到较好的作用。

程志清教授认为，冠脉术后再狭窄中医辨证仍为胸痹，属心脉瘀阻证范畴，其发病机制虽与气虚、痰浊、寒凝、气滞有关，但与瘀血的关系更为直接。再狭窄患者临床表现常见有再发心绞痛，心胸闷痛，舌暗或涩的心脉瘀阻征象。冠心病本为心脉痹阻，冠脉术的机械损伤更易致新的血瘀形成。因此，气滞血瘀与心脉闭阻是冠脉术后再狭窄的主要病机，活血化瘀是冠脉术后再狭窄的主要治疗大法。

此例患者年高肾气自虚，心阳不振，运血无力，心脉瘀滞，导致胸痹心痛，心慌气短。痰浊每与瘀血气滞等病因交结不解，胸阳不振而痹阻心脉。故治则为化痰开瘀，温通心阳。所用制附子、干姜、黄芪、炙桂枝温补阳气，瓜蒌、薤白、制半夏化痰开胸，丹参、郁金、红花、枳壳祛瘀导滞。诸药合用，补而不滞，攻而不峻，使气血通畅，共奏温阳益气，活血化瘀之功效。（杨雨民，周佳.程志清从瘀防治冠状动脉术后再狭窄经验.中医杂志，2006，3：180）

★ 从气阴两亏，血瘀痰凝论治

【病案】　孟某，女，55岁，2004年2月1日就诊。因冠心病行冠状动脉血管成形术及支架植入术后半年，心电图提示ST段改变，心肌缺血。现症见胸闷，胸痛偶现，隐隐作痛，心悸怔忡，口干，心烦寐差，舌质红，舌苔白少津，脉细数。证属心气阴两亏，心脉失养，血行不畅。治以益气养阴，宽胸活血化痰。

处方：丹参12g，炒赤芍12g，郁金12g，太子参30g，党参20g，黄芪20g，麦冬15g，五味子6g，砂仁10g，生山楂15g，佛手9g，制半夏12g，瓜蒌12g，薤白9g。每日1剂，水煎，分2次服。

复诊：服药7剂后，胸痛较前减轻，胸闷好转，偶有心悸。上方略有增损治疗约半年，诸症均未再现，心电图检查恢复正常。

【按语】　本病属本虚标实，治本的同时注意活血、化瘀、涤痰，酌加疏肝之品。针对不同病机可采用以下几种治法。

行气活血：常采用柴胡、枳壳、制香附、降香、川芎、郁金等药，代表方为血府逐瘀汤。

益气活血：常采用黄芪、党参、当归、丹参等药，代表方为陆氏舒心宝（黄芪、党参、丹参、郁金、降香、麦冬和五味子）。

通阳活血：常采用桂枝、瓜蒌、薤白等药，代表方为瓜蒌薤白桂枝汤。

温阳活血：常采用淡附子、干姜、五灵脂、生蒲黄等药，代表方为真武汤合失笑散。

涤痰活血：常采用瓜蒌、薤白、法半夏、檀香、丹参等药，代表方为瓜蒌薤白半夏汤合丹参饮。

益气养阴:常采用太子参、沙参、麦冬、五味子等药物，代表方为生脉饮。

此例是心气阴两亏，血瘀痰凝之冠心病患者。心气不足，则运血无力；心阴亏虚，则心脉失养；血运不畅，血脉瘀滞而发本病。此时治法，宜益气养阴，宁心安神，活血化瘀。方用太子参、党参、黄芪、麦冬、五味子益气养阴；丹参、郁金、生山楂、炒赤芍活血祛瘀；佛手、制半夏、瓜蒌、薤白理气宽胸化痰。组方貌似平淡，但因与病机丝丝入扣，故获全功。（杨雨民，周佳.程志清从瘀防治冠状动脉术后再狭窄经验.中医杂志，2006，3：180）

★ 从肾阳虚衰，痰瘀互阻论治

【病案】　马某，男，61岁，2OO4年7月6日初诊。患者反复胸闷，胸骨后疼痛，气短乏力，夜寐差5个月余。患者曾于2OO4年2月4日因过度劳累突发胸闷、胸痛2小时，在某医院住院治疗，行冠状动脉内支架植入术后，症状减轻后出院。之后自觉胸闷，胸痛，气短，反复发作，时有加重，故来求治。查体：血压135／80mmHg（18.0／10.6kPa）。慢性病容，口唇发绀，双肺（－），心率110次／分，律齐，心音低钝，A2=P2，心尖区可闻及Ⅱ级收缩期杂音。腹部（－），双下肢不肿，舌质淡暗，舌苔白厚，脉沉细。西医诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病。中医诊断为胸痹心痛。辨证属肾阳虚衰，痰瘀互阻。治以温肾益气，化痰祛瘀，辅以安神为法。

处方：薤白10g，丹参15g，川芎15g，红花10g，檀香15g，全瓜蒌10g，淫羊藿15g，水蛭4g（冲服），姜半夏10g，炒葶苈子2Og（布包），西洋参8g（冲服），黄芪30g，鹿角胶20g（烊化），炒酸枣仁30g，合欢皮10g，茯苓30g。每日1剂，水煎，分2次服。

复诊：服药14剂后，自诉胸闷、胸痛减轻，仍有活动后气短乏力。上方去合欢皮、茯苓，加远志10g，麦冬15g，三七8g（冲服），炒葶苈子改为30g，以改善心功能，化痰祛瘀。

三诊：又服14剂，诸症消失，心率84次／分，全身感觉轻松有力。为巩固疗效，在原方基础上加减再服14剂后，病情基本控制。随访1年，病情稳定，心率始终维持在70～85次／分，精神状况良好。

【按语】　冠心病发病过程中，痰瘀阻络是发病的主要因素之一。痰为阴邪，其性黏滞，停于心胸，窒塞阳气，阻痹心脉，而致冠心病胸痹心痛；寒凝、热结、痰阻、气滞、气虚等因素皆可导致心脉瘀阻，临床中多见因气虚导致心血瘀阻，由于瘀血内积，使气血运行受阻而不通，不通则痛，亦致冠心病胸痹心痛。冠心病胸痹心痛乃本虚标实之候，以肾虚为本。肾虚之证，阳虚多见，其根本在于肾之阳气虚而不能温养心阳之气，加之肾虚生痰、生瘀，痰瘀闭阻心脉，不通则痛。宣通胸痹的重要方法就是祛痰化瘀，常用薤白、檀香行气散结，桃仁、红花、三七化瘀通脉，用全瓜蒌、葶苈子、姜半夏、炒莱菔子祛痰，常收到很好的临床效果。（段红丽，李平平.心血管疾病痰瘀论治.现代中医药，2006，2：14）

★ 从脾肾阳虚，水饮血瘀论治

【病案】　沈某，男，69岁，2004年5月6日就诊。因急性心肌梗死行冠状动脉血管成形术及支架植入术后4个月。现症见胸闷心悸，畏寒肢冷，面色白，夜尿频多，唇甲淡白，舌淡体胖，舌苔微腻，脉沉弦滑。证属脾肾阳气虚衰，水饮凌心血瘀。治宜温阳利水，宽胸，活血化痰。

处方：丹参15g，红花6g，郁金12g，瓜蒌20g，薤白9g，制附子5g，干姜5g，茯苓15g，补骨脂12g，生黄芪15g，党参20g，淫羊藿10g，白术12g，汉防己12g，炙桂枝5g。每日1剂，水煎，分2次服。

复诊：服药7剂后，诸症有所缓解。以原法化裁治疗半年后，临床症状基本痊愈，无心绞痛发作。

【按语】　临床治疗及预防冠脉术后再狭窄不惟治心。冠心病病位在心，但其病之根却在肾与脾，同时与肝密切相关。肾阳亏虚则心阳鼓动无力，进而血脉不畅；肾阴亏虚则脉道滞涩，血行不利，则发胸痹心痛诸证。脾运失常，则津停为痰，谷反为滞，致血瘀痰阻。根本固则枝叶繁，用补肾健脾之法防治冠脉术后再狭窄，其理即在于此。肝的疏泄功能在冠心病及冠脉术后再狭窄的发病与转归中也起着重要作用。心血欲流畅无阻，须赖肝胆气机运转自如。若肝胆失疏，气机失常，则气血闭阻，心脉不畅，心体失养，而致心绞痛发作。在补虚治本的同时，也要祛邪治标。冠心病及冠脉术后再狭窄病程中的内生邪实，最常见的是瘀和痰，且往往痰由瘀生。针对这种情况，一方面养心补肾，健脾疏肝以治本，同时针对不同的血瘀成因采用不同的化瘀方法治其标，以期标本兼治。

此例是心脾肾阳气虚甚，阳虚不能制水，水饮凌心之冠心病患者。心阳之虚，其本在肾。肾中真阳不足，则不能鼓舞心阳，致使血瘀痰凝，阻滞心脉，治疗当以温阳化瘀，阳复则瘀散。方中以制附子温阳补火为主药，与干姜、补骨脂、生黄芪、党参、淫羊藿、白术、炙桂枝共补心、脾、肾阳气；茯苓、汉防己利水；丹参、郁金、瓜蒌、薤白、红花宽胸，活血化痰。（杨雨民，周佳.程志清从瘀防治冠状动脉术后再狭窄经验.中医杂志，2006，3：180）