冠状动脉介入治疗术后健康教育

经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）系采用经皮穿刺外周动脉的方法将球囊导管沿主动脉逆行送入冠状动脉病变部位，利用加压充盈球囊的机械作用，直接扩张狭窄的冠状动脉，从而增加血管内径，改善心肌供血，达到缓解症状和减少心肌梗死发生的目的。因此，是的一种心血管治疗技术。PTCA因其治疗效果比药物可靠且较理想，又比心外科冠脉搭桥术（CABG）安全、创伤小，可重复性好而成为当今冠心病的主要治疗技术之一，在临床上广泛应用。

【适应证】

1．各种类型心绞痛（包括稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛）。

2．心肌梗死（包括急性心肌梗死和陈旧性心肌梗死）、旁路术后的再狭窄。

3．PTCA或支架术后再狭窄。

4．冠状动脉搭桥术后心绞痛。

5．新近完全阻塞（＜3～6个月），经核医学证实有存活心肌，冠状动脉造影显示远端血管侧支循环充盈者或病变等。

【禁忌证】

1．绝对禁忌证　冠状动脉狭窄＜50%，无心肌缺血症状者。

2．相对禁忌证

（1）多支血管严重钙化、弥漫性粥样硬化。

（2）陈旧性完全阻塞病变。

（3）严重心功能不全、患者存在尚未控制的感染，有凝血机制障碍。

【物品准备】除冠状动脉造影所需物品外，还需准备：

1．导引导管　6～8F导引导管，与冠状动脉造影导管形状相同，但内径较大，导引导管应能容纳拟使用的球囊导管。

2．导引钢丝　根据其尖端的形状分为直端和J形两种，J形钢丝较常用。根据钢丝前端的柔软性分为标准、极软、中等硬度、超支撑导丝4种类型，标准导丝最常用。

3．球囊导管　球囊充气后直径有1．25mm，1．5mm，2．0mm，2．5mm，3．0mm，3．5mm，4．0mm，4．5mm和5．0mm几种规格，可根据冠状动脉造影结果来选择恰当的球囊导管，一般以球囊与血管内径的比例为0．9～1∶11为宜。

4．其他　导引钢丝操作钮、Y形接头带压力表的注射器；造影剂及肝素、硝酸甘油、1%利多卡因及抢救用药。

【操作方法与配合】PTCA可经外周动脉途径插管，本节仅介绍经股动脉插管的置管方法。

1．消毒铺巾　协助患者取平卧位，用碘常规消毒双侧腹股沟上至脐部，下至大腿中部，铺洞巾及心内导管特制大单，暴露腹股沟。

2．穿刺股动脉并置入鞘管　采用与CAG检查方法相同进行股动脉穿刺，并插入动脉鞘，注意尽量不要穿破股动脉后壁，以免血肿形成。穿刺成功后向动脉或静脉内推注肝素5　000～10　000U，以后每小时追加2　000U，送入导引导管。

3．插入导引导管后进行CAG检查　在引导导丝的引导下，采用CAG操作技术，将引导导管顶端送至狭窄处，注入造影剂予以证实。

4．球囊导管与导丝的预备　球囊导管中心腔用肝素液冲洗后，紧密连接在与球囊相通的导管接头上，持续负压吸引，将囊内气体吸尽。然后与球囊加压装置连接，将其抽成负压状态。引导导丝根据病变特点及严重程度恰当选择，将引导导丝轻柔地插入球囊导管中心腔内。

5．插入导丝　将已准备好的球囊导管和引导导丝一起，经Y形连接器上的止血活瓣插入引导导管内。

6．球囊充盈　在X线透视及压力监测下，引导导管将球囊导管推送至病变部位，一旦球囊到达狭窄处，即可开始扩张。压力自低到高，第1次球囊充盈一般以30～60s为宜，通常球囊扩张总时间以3～5min为宜。

7．效果评价　狭窄部位扩张后，可将球囊撤至引导导管内，导引导丝留置数分钟，观察造影血管情况，如无血管并发症，扩张效果满意，则在冠状动脉内注入0．1～0．2mg硝酸甘油，退出导引导丝及球囊导管，重复冠状动脉造影证实效果无误后，小心退出引导导管，鞘管留置血管内，固定包扎，将病人送回监护室观察24h。

8．拔管止血　观察4～6h无异常情况即可拔出鞘管，压迫止血20min，如无出血，则在穿刺点上覆盖纱布加压包扎，盐袋压迫4～6h，患者平卧24h，手术肢体制动8h。

【护理要点】

1．术前护理

（1）术前宣教：告知患者及家属PTCA的目的、简要手术过程、注意事项及可能发生的并发症等情况，消除患者紧张、恐惧心理，避免情绪激动，解除思想顾虑，使患者以最佳的心态接受手术，保证手术的顺利进行。签署知情同意书。

（2）术前常规检查：血常规、血小板、血型、凝血酶原时间、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心脏负荷试验、描记12导联心电图等。

（3）术前训练：术前1～2d指导患者在平卧位时进行深吸气－屏气－猛烈咳嗽动作，同时训练病人床上排尿，避免术后尿潴留。

（4）术前用药：遵医嘱术前口服硝酸异山梨酯和钙拮抗药、抗凝药物等。

（5）其他：术前1d备皮，做碘过敏试验；术前可少量进食和饮水。

2．术中护理

（1）心理护理：PTCA手术所需时间较冠状动脉造影时间长，患者处于清醒状态，面对陌生环境及医疗器械，易产生紧张、恐惧心理，导管室护士应及做好安慰解释工作，经常询问患者的不适反应，给予语言与非语言的鼓励。

（2）密切观察生命体征：密切观察心电图、心率、心律、血压的变化，注意有无心绞痛发作。如出现心律失常或血流动力学改变，立即报告医生，给予相应处理，持续性的室速或室颤应立即电转复治疗。

（3）用药：遵医嘱及时、准确给药，如肝素、硝酸甘油、阿托品等。

（4）其他：随时检查各种连接管固定是否完好、通畅。

3．术后护理

（1）心电监护：PTCA术后要有医生护送患者入监护病房（CCU）进行观察和监护。绝对卧床休息。立即行心电监护，严密观察患者有无频发期前收缩、室速、室颤、房室传导阻滞等，有无T波及ST段等心肌缺血的改变，做好急救准备，及时发现并处理。心律失常是PTCA术后死亡的重要原因，而持续的心电监护是预防和早期发现术后并发症的重要措施。

（2）术侧肢体观察：严密观察术侧肢体血液循环及足背动脉搏动情况，术后第1小时，应每15分钟观察1次心率、血压、足背动脉搏动情况；术后第2小时每30分钟观察1次，以后每小时观察1次，直至术后6h。

（3）穿刺部位的护理：观察穿刺部位有无红、肿、热、痛，及时更换敷料。一般术后4～6h后拔管，局部按压20min后，无菌敷料加压包扎，盐袋压迫止血。手术肢体制动8h，卧床24h。

（4）服用抗凝药护理：术后继续服用抗凝药物4～6个月，注意观察有无皮肤或输液穿刺部位瘀斑、牙龈出血等，监测凝血酶原激活时间，注意尿液的颜色，尽早发现可能的出血并发症，早期采取有效的治疗措施。

【健康教育】

1．遵医嘱坚持服用抗凝药物，可有效防止术后再狭窄。

2．定期复查：告知患者在术后6个月和1年来院复查，如出现心肌缺血症状随时复查。

3．PTCA术后注意休息，逐渐增加活动量，切不可操之过急。多数PTCA成功的患者可恢复工作。

4．应积极预防和治疗动脉粥样硬化。

【并发症及处理】

1．急性血管闭塞　急性血管闭塞是最严重也最常见的并发症。多发生在术中或术后短时间内，由冠状动脉痉挛、血栓形成、内膜撕裂或三者合并存在而引起。处理：硝酸甘油100～300μg，冠脉内直接推入，可缓解痉挛所致急性闭塞。如为血栓形成引起的急性闭塞，在球囊扩张后，可于冠状动脉内注入适量尿激酶。如由内膜撕裂所致，迅速送入原球囊到闭塞段重新进行PTCA。必要时请胸心外科会诊急诊手术抢救。

2．冠状动脉痉挛　冠脉痉挛是PTCA常见并发症，可引起急性血管闭塞。大部分痉挛可由药物缓解，但部分可导致心肌梗死。处理：术前给予硝酸甘油和钙拮抗药，术中在导引导丝及球囊导管送入冠状动脉前给予硝酸甘油0．2mg注入冠状动脉内。必要时舌下含服硝苯地平。

3．内膜撕裂　内膜撕裂是一种急性血管并发症，其发生率为25%～60%，且与病变的复杂程度有关。可由各种器械引起，可发生在球囊扩张节段即病变处，也可发生在病变近端或远端的血管。处理：选用球囊直径避免过大；术中在冠状动脉内推送导引导丝时应保持尖端呈游离状态。一旦发生内膜撕裂，如为轻度，由无需特殊处理，但应密切观察患者有无胸闷、出汗、心悸等，并给予适宜的抗凝治疗。严重者紧急冠脉搭桥手术。

4．冠状穿孔或破裂　此并发症较为少见，常因导引导丝操作不当而造成穿孔或因球囊过大、加压过高过快而造成血管破裂。这是极严重的并发症，一旦发生，应给予鱼精蛋白中和肝素，用灌注球囊导管持续加压扩张，阻塞破裂或穿孔部位。若无效可应用带膜支架或立即行急诊冠状动脉旁路移植术并修复破裂血管。