冠状动脉再狭窄病变的处理

第八节　冠状动脉再狭窄病变的处理

目前，冠状动脉介入治疗（PC）I已是冠心病治疗的主流，但术后再狭窄（RS）这个医源性的疾病，是PCI最大的绊脚石。虽然随着器械的更新、技术的进步、药物洗脱支架（DES）的应用使术后RS的发生率明显降低，但并非完全解决了RS的问题，对于糖尿病、开口病变、分叉病变、长病变、小血管病变和静脉桥病变来说尤为突出，因此，RS一直是冠心病PCI治疗的难题和研究热点。本节主要研究PCI术后RS的处理。

一、冠状动脉再狭窄的概念

1.冠状动脉再狭窄的定义RS一般可分为造影再狭窄（angiographic restenosis，AR）和临床再狭窄（clinical restenosis，CR）。AR是指PCI术后冠状动脉造影提示治疗段血管再次出现狭窄，一般定义为血管直径狭窄程度≥50%。CR是指临床上再次出现心绞痛症状、心脏负荷试验阳性、目标病变处的血运重建（TLR）、目标血管的血运重建（TVR）、心肌梗死（M I）和死亡等。由于RS的原因是由于平滑肌细胞的增生，不像冠脉原发病变的斑块破裂、血栓形成表现为急性冠脉综合征（ACS）或是M I，多表现为渐进性的心绞痛复发，而且AR病人（尤其是50%～70%的狭窄）大多情况下可能临床上无症状，故有研究认为AR与CR的相关性较差。

2.支架内再狭窄的定义支架内再狭窄（ISR）ISR也分为AR和CR，AR尤指冠脉支架术后支架边缘5mm内的管径狭窄≥50%，是实际意义上的支架治疗段的再狭窄。

3. ISR的分类（表5-13及图5-33）：

表5-13　支架内再狭窄的分类

图5-33　支架内再狭窄的分类图示

各类支架内ISR的发病率及术后TLR的比率见图5-34。

4. RS的发病机制

（1）PTCA术后RS的机制：单纯球囊扩张后的RS主要机制为血管外膜的弹性回缩、血管的负性重构、损伤部位的血栓形成、平滑肌细胞的移行和增生以及细胞外基质的过度增生。

（2）普通支架术后ISR的机制：主要是由于内膜增殖、支架边缘的ISR、可能还有血管负性重构的因素以及假性再狭窄（是指支架术时未完全覆盖病变、斑块通过支架的结构突入管腔、支架未充分膨胀导致的贴壁不良等），故当时的支架术的原则是“越大越好”。

（3）DES术后ISR的机制：与普通支架术后ISR不同，DES术后ISR并非主要是由于内膜增殖所致，目前研究认为可能与以下因素有关：支架膨胀不良，斑块通过支架的结构突入管腔（与普通支架的ISR相同），支架局部的应切力，支架结构的不对称或断裂支架表面polymer的破坏，支架术中存在地理丢失等。e-CYPHER S.T.L.L.R研究入选1500例植入DES的冠心病人，结果显示存在GS的与无GS的TVR分别为2.4%和0.6%，p＜0.05。故DES时代支架术的原则是“越长越好”，释放支架时要求支架覆盖整个病变处，不应残留未被覆盖的病变，而且强调后扩张的重要性，同时要求后扩张球囊的边缘不能超出支架的边缘。

二、PTCA术后RS的处理

1.支架术对于单纯PTCA术后的RS，与再次POBA相比，再次支架植入治疗可以显著降低6个月后的再狭窄率（RRS）和TVR，并且在250天后的主要不良事件（MACE）也显著降低。

2.内科药物治疗消除各种危险因素，如强化调脂治疗等。IVUS和REVERSAL研究通过血管内超声证实了强化调脂治疗可以阻断稳定型心绞痛病人冠脉斑块的增长甚至逆转。

3.血管内近距离放射治疗由于性价比低，操作烦琐，已被支架术所取代。

三、ISR的处理

1.单纯PTCA常规的PTCA治疗目前仍然是治疗ISR最普遍的方法。虽然许多研究证明它的有效性和安全性，但其术后造影和临床的RRS高达30%～80%，尤其是对于弥漫增生型ISR，术后RRS高达42%～80%，而局限型的ISR术后的RRS仅有11%～14%；其主要机制是球囊使支架进一步扩张并挤压增生的内膜组织，从而使局部管腔扩大，但内膜组织可以再次通过支架网孔进入管腔，导致管腔的急性丢失，所以对于ISR的PTCA后往往残余狭窄在18%左右。近年来，Montorsi等通过IVUS研究发现所有ISR病人介入术后MLA的增加20%是由于额外的支架膨胀，80%是由于支架内增生的组织沿着更大的支架重新分布，并不是以往所认为的被挤压出支架的钢梁外。

图5-34　各类支架内ISR的发病率及术后TLR的比率

2.切割球囊成形术（cutting balloon angioplasty，CBA）切割球囊是一种带有与球囊纵轴相平行的厚度为2～3mm、角度相等的3～4个刀片的特殊球囊，可以集中膨胀的压力至刀片上，所以CBA治疗时球囊膨胀完全时所需的压力往往低于普通球囊。其治疗ISR的机制是切开斑块的纤维帽、内弹力纤维和平滑肌，进而有规则地将斑块挤出支架的骨性结构外，从周围挤压增生的内膜组织，同时减少其纵向移位。但最近RESCUT研究发现，与PTCA相比，CBA并没有减少ISR患者术后的RRS（29.8% vs31.4%，p=0.82），CBA组仅表现为单个球囊的成功率较高，球囊膨胀时滑动现象较少。

3.准分子激光冠脉成形术（excimer laser coronary angioplasty，ELCA）对于ClassⅡ型ISR，ELCA显示出其有效性和安全性，结合PTCA有减少6个月的TVR，但并未减少RRS，尤其对于静脉桥病变。而且手术导致的冠脉穿孔、夹层的发生率较PTCA显著增高。

4.经皮冠脉内斑块旋磨术（rotational atherectomy，RA）RA是利用高速旋转的旋磨头去除支架内增生的内膜组织，但术后RRS、TLR仍较高。与PTCA相比，ROSTER和ARTIST两项研究结果相反，这可能与两项研究病人和病变特征的不同、使用RA的方法学没有统一的原因。虽然RA可以有效地消蚀斑块，但联合PTCA治疗ISR后，TLR仍高达28%（ELCA为26%），故RA用于治疗ISR尚有待进一步研究。

5.定向冠脉斑块切除术（directional coronary atherectomy，DCA）在去除增生的内膜组织方面DCA要优于其他装置，但目前尚无循证医学证据证明其在治疗ISR方面优于单纯的PTCA或其他方法，而且该装置仅适用于管腔较大、非扭曲成角的ISR病变。

6.再次普通支架术回顾性分析研究发现与PTCA相比，虽然再次支架术可以获得更大的即刻管腔直径，但长期结果诸如死亡、心肌梗死和再次介入治疗的发生率与PTCA组无显著性差异；而且再次支架后可能刺激更多的内膜增生，术后CK-MB升高的发生率更高。在目前的药物支架时代已不再使用此方法。

7.血管内近距离放射治疗（intravascular brachetherapy，IVBT）IVBT是第一个被临床所证实治疗ISR的有效方法。随机临床试验研究发现，不论是γ射线研究，还是β射线的研究，均显示了在治疗ISR时的有效性和安全性，而且对于高危病人（如糖尿病、静脉桥病变等）也显示了良好的结果。IVBT后迟发性支架内血栓（IVBT30天以后）和延迟的支架边缘再狭窄（边缘效应）的发生率较高。γ射线的研究发现迟发性血栓的发生率约6%，常常与植入新的支架或停用抗血小板治疗有关，故减少新的支架植入和延长抗血小板治疗（6～12个月）可降低其发生率；边缘效应常常是由于支架边缘缺少足够的射线照射所致，故确保放疗范围超出支架两端3～5mm是关键。目前对IVBT的研究说明放射治疗可能延迟了部分生物学过程，而晚期追赶现象和晚期血栓形成将降低放疗的远期疗效。目前美国FDA对于IVBT的适应证规定如下：①对于de novo病变行PTCA治疗后；②PTCA术成功治疗ISR后；③建议术后延长抗血小板治疗（抵克力得或氯吡格雷）时间9～12个月。

8.药物洗脱支架（drug eluting stent，DES）目前越来越多的临床研究证实了DES在治疗ISR中的有效性和安全性。ISAR-DESIRE研究入选了300例ISR病人，第一次采用了随机平行对照研究了雷帕霉素洗脱支架、紫杉醇洗脱支架和常规的PTCA对于ISR的疗效。结果显示两组DES的疗效均显著优于PTCA组，当研究者将两组DES对照研究发现，雷帕霉素组可能更优于紫杉醇组。DES是目前第二个被临床证实的对ISR有效的方法，但研究病例数较少，观察时间较短，我们期待着更大样本例数、更长观察时间的临床结果的出现。

（叶　飞　陈绍良）

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