冠状动脉狭窄多少要放支架

1964年1月6日，美国医生Dotter和Judkins成功进行了世界首例股动脉狭窄部位的球囊导管扩张术并取得了神奇的效果，患者术后很快就恢复了自由行走，由此开创了外周动脉经皮腔内介入治疗的新时代。Dotter和Judkins医师大胆预测到，这种技术可以安全拓展到其他动脉，如肾动脉、颈动脉、椎动脉甚至是冠状动脉的近段病变上。这一伟大创举的诞生是由一个意外的疏忽所引发的。在美国Oregon医院的血管实验室，Dotter医师等在一次做经股动脉血管造影术时，由于疏忽使过深插入的造影导管通过了一个近乎完全闭塞的髂动脉病变处。这个意外的巧合触发了他大胆的设想：是否可以利用导管进行血管内狭窄性病变的扩张治疗呢？经过一系列的尸体上的试验后，他在1964年初终于将此设想变为现实，成为开创经皮动脉血管成形术的先驱者。

1977年，Gruentzig医生和好友Myler合作，在美国加州大学医学院完成了人类首例开胸体外循环状态下的冠脉成形术。1977年9月5日上午，在瑞士苏黎世，Andreas Gruentzig医生为一例37岁从事保险生意的男性患者Adolph Bachmann完成了世界首例经皮腔内冠状动脉成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA），这位患有严重劳力性心绞痛的患者冠脉造影显示其左前降支近端处严重狭窄，左心功能正常。在全部3根球囊导管中2根已在术前检验中爆裂的情况下，把仅剩的最后一根术前检验未爆裂的顶端带有球囊的导管从股动脉顺利地送至左冠脉开口，并毫无阻力地通过了左前降支狭窄病灶处，共进行了2次15～30秒的扩张，患者反应良好，心电图没有ST段抬高，没有心室颤动，甚至没有室性期前收缩和胸痛，重复冠脉造影显示狭窄明显改善，狭窄远端的冠脉压力升高，整个扩张过程的轻松实施以及显著效果令在场的每个人都感到惊讶。

随着经验的积累和导管操作设备的改进与完善，Gruentzig医生又非常谨慎地开始扩大PTCA的适应证，相继成功地进行了首例右冠状动脉、左主干及多支病变的PTCA。1978年，Gruentzig医生认为PTCA技术已经经受住了早期的考验，他邀请全世界多国心脏病学专家观摩PTCA手术，将其推广到世界范围。1979年，Gruentzig医生又成功开展了首例CABG后移植大隐静脉的PTCA。1980年，他在美国Emory大学开展了首例急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的急诊PTCA。同时，Gruentzig医生不断改进器械、挑战高难的病变，致力于推进PTCA技术的进步和普及。1983年末，他突破性设计的沿冠脉导丝推送的中轴气囊导管系统（over the wire balloon）诞生，从而使球囊导管可以被安全、快速、反复地送到更远端病变。1984年春，Gruentzig建议美国国家心肺血液学会心血管分会进行一次前瞻性临床研究，客观地评价PTCA与CABG的近、远期疗效。结果证明，经过一段时间的快速发展，PTCA技术显示出创伤小、安全有效、可重复性强的优点，同时也暴露出一些技术本身具有的难以解决的弊端和问题，如PTCA术中出现的冠状动脉内膜撕裂和夹层形成、急性血栓形成、扩张冠状动脉病变部位的急性闭塞和术后再狭窄等问题。尤其是PTCA术后再狭窄的发生率高达30%～50%，其主要机制为血管弹性回缩、血管负性重构、血栓形成、平滑肌细胞增殖和细胞外基质的过度增生等五方面。20世纪90年代初期，美国每年由再狭窄造成的经济花费曾高达16亿美元之多。针对PTCA技术的上述不足，Gruentzig医生对PTCA提出了4个主要研究攻克的目标，以求科学地扩大其适应证：①发展PTCA对多支病变的治疗；②治疗急性冠状动脉闭塞；③治疗慢性冠状动脉闭塞；④解决PTCA后的再狭窄问题。

1987年，瑞士Sigwart医生首先在人冠状动脉中应用了支架，并于次年报道19例患者置入24枚自扩张网眼支架的结果，引起学术界的广泛关注。最早的冠状动脉内支架是被用来当作PTCA术后发生急性血管闭塞时，为争取时间实施补救性CABG使用的。随着循证医学证据越来越多的积累，发现冠状动脉内支架置入术不但可有效处理PTCA术中冠状动脉夹层，避免冠状动脉急性闭塞，还可明显减少PTCA术后晚期再狭窄，因此，逐渐成为继PTCA技术之后最富有成效的进展，使冠心病介入治疗进入了支架时代。冠状动脉内支架置入术不仅有效地避免或减少了术中血管壁撕裂造成的急性血栓形成，使很多患者免除术中发生AMI导致猝死的风险，而且克服了PTCA无法解决的由血管弹性回缩造成的血管负性重构，保证了有效的管腔面积，使PTCA术后高达30%～50%的再狭窄率降到了平均20%～30%，因此，冠状动脉内支架置入术开创了冠心病介入治疗的一个新时代。20世纪90年代中期完成的大量临床试验不断证实了支架置入术的临床价值，尤其是两个关键性临床研究Benestent和STRESS研究显示，与传统PTCA比较，支架置入术不但可以获得很好的即刻管腔直径，并可明显降低术后造影再狭窄率（支架术与PTCA比较分别为22%与31%，31%与42%），且这种优势可保持至术后5年，另外其治疗心绞痛的效果也优于单用PTCA。冠状动脉内支架术以其特有的优势弥补了PTCA的不足并得到了迅速发展，成为介入心脏病学领域重要的里程碑，其应用领域和适应证逐渐扩大，包括AMI急诊PCI及多支血管孤立性病变、慢性完全闭塞病变（chronic total occlusion，CTO）、分叉病变、长病变和小血管病变等，使在世界范围内支架应用的病例达到全部PCI手术的80%～95%。