一、短暂性脑缺血发作
【病因】 动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏病、血液成分改变及血流动力学变化等多种病因。
【临床表现】 好发于中老年人（50－70岁），男性多于女性。发病突然，迅速出现局限性神经功能或视网膜功能障碍，多于5min左右达到高峰，持续时间短，恢复快，不留后遗症状，可反复发作，每次发作的症状相对较恒定；通常不表现为症状仅持续数秒钟即消失的闪击样发作。常有高血压、糖尿病、心脏病和高脂血症病史。
1．颈内动脉系统
（1）常见症状：对侧单肢无力或轻偏瘫，可伴有对侧面部轻瘫，系大脑中动脉供血区或大脑中动脉与大脑前动脉皮质支的分水岭区缺血的表现。
（2）特征性症状：眼动脉交叉瘫（病变侧单眼一过性黑矇或失明、对侧偏瘫及感觉障碍），主侧半球受累可出现失语症。
（3）可能出现的症状：①对侧单肢或半身感觉异常，如偏身麻木或感觉减退，为大脑中动脉供血区缺血的表现；②对侧同向性偏盲，较少见，为大脑中动脉与大脑后动脉皮质支或大脑前动脉、中动脉、后动脉皮质支分水岭区缺血，使顶叶、枕叶、颞叶交界区受累所致。
2．椎－基底动脉系统
（1）常见症状：眩晕、平衡失调，大多不伴耳鸣，为脑干前庭系缺血表现；少数可伴耳鸣，系内听动脉缺血致内耳受累。
（2）特征性症状①跌倒发作：表现患者转头或仰头时，下肢突然失去张力而跌倒，无意识丧失，常可很快自行站起，系下部脑干网状结构缺血所致；②短暂性全面性遗忘症是大脑后动脉颞支缺血累及边缘系统的额叶海马、海马旁回和穹窿所致；③双眼视力障碍发作：因双侧大脑后动脉距状支缺血而致枕叶视皮质受累，引起暂时性皮质盲。
（3）可能出现的症状：①吞咽障碍、构音不清：是脑干缺血所致延髓性麻痹或假性延髓性麻痹的表现；②共济失调：因椎动脉及基底动脉小脑分支缺血导致小脑功能障碍；③意识障碍伴或不伴瞳孔缩小：是高位脑干网状结构缺血累及网状激活系统及交感神经下行纤维（由下丘脑交感神经区到脊髓睫状中枢的联系纤维）所致；④一侧或双侧面、口周麻木或交叉性感觉障碍：是三叉神经脊束核及同侧脊髓丘脑束缺血的表现；⑤眼外肌麻痹和复视：为中脑或脑桥缺血的表现；⑥交叉性瘫痪：是一侧脑干缺血的典型表现，可因脑干缺血的部位不同而出现不同的综合征，表现为一侧动眼神经、展神经和（或）面神经麻痹，对侧肢体瘫痪。
【诊断】 绝大多数短暂性脑缺血发作患者就诊时症状已消失，故其诊断主要依靠病史。有典型临床表现者诊断不难，但确定病因十分重要，大多数患者应当进行某些辅助检查，有助于选择适当的治疗方法。美国国立神经疾病与卒中研究所脑血管病分类（第3版）中提出，短暂性脑缺血发作的临床表现最常见的是运动障碍。明确提出不属于短暂性脑缺血发作的症状有：①不伴有后循环（椎-基底动脉系）障碍其他体征的意识丧失；②强直性和（或）阵挛性痉挛发作；③躯体多处持续进展性症状；④闪光暗点。
【鉴别诊断】
1．部分性癫
特别是单纯部分发作，常表现为持续数秒至数分钟的肢体抽搐，从躯体的一处开始，并向周围扩展，多有脑电图异常，CT或MRI检查可发现脑内局灶性病变。
2．梅尼埃病 发作性眩晕、恶心、呕吐与椎-基底动脉短暂性脑缺血发作相似，但每次发作持续时间往往超过24h，伴有耳鸣、耳阻塞感、听力减退等症状，除眼球震颤外，无其他神经系统定位体征。发病年龄多在50岁以下。
3．心脏疾病 如阿-斯综合征、严重心律失常如室上性心动过速、室性心动过速、心房扑动、多源性室性期前收缩、病态窦房结综合征等，可因阵发性全脑供血不足，出现头晕、晕倒和意识丧失，但常无神经系统局灶性症状和体征，心电图、超声心动图和X线检查常有异常发现。
【治疗】 治疗的目的是消除病因、减少及预防复发、保护脑功能。
1．病因治疗 对有明确病因者应尽可能针对病因治疗，如高血压患者应控制高血压，使血压＜140/90mmHg，糖尿病患者伴高血压者血压宜控制在更低水平（血压＜130/85mmHg）；有效地控制糖尿病、高脂血症、血液系统疾病、心律失常等也很重要。
2．预防性药物治疗
（1）抗血小板聚集药：可减少微栓子发生，减少短暂性脑缺血发作复发。可选用阿司匹林（2002、2003），这些药物宜长期服用，治疗期间应监测临床疗效和不良反应。
（2）抗凝药物：对频繁发作的短暂性脑缺血发作，特别是颈内动脉系统短暂性脑缺血发作较抗血小板药物效果好。对渐进性、反复发作和一过性黑矇的短暂性脑缺血发作可起预防卒中的作用。
3．脑保护治疗 对频繁发作的短暂性脑缺血发作，神经影像学检查显示有缺血或脑梗死病灶者，可给予钙拮抗药行脑保护治疗。
二、脑血栓形成
【病因】 动脉管腔狭窄和血栓形成最常见的病因是动脉粥样硬化斑导致管腔狭窄和血栓形成，可见于颈内动脉和椎-基底动脉系统的任何部位，但以动脉分叉处或转弯处多见。
【临床表现】 由动脉粥样硬化所致者以中、老年人多见，由动脉炎所致者以中青年多见。常在安静或休息状态下发病，部分病例病前有肢体无力及麻术、眩晕等短暂性脑缺血发作前驱症状。神经系统局灶性症状多在发病后10余小时或1～2d达到高峰。除脑干梗死和大面积梗死外，大多数患者意识清楚或仅有轻度意识障碍。
【诊断】 突然发病，迅速出现局限性神经功能缺失症状并持续24h以上，具有脑梗死的一般特点，神经症状和体征可以用某一血管综合征解释者，应当考虑急性脑梗死的可能。再经脑CT或MRI检查发现梗死灶或排除脑出血、脑卒中和炎症性疾病等，诊断即可确定。在脑梗死诊断中，要认真寻找病因和卒中的危险因素（高血压、糖尿病、心脏病、高脂血症）。
【鉴别诊断】 颅内占位病变：某些硬膜下血肿、颅内肿瘤、脑脓肿等也可呈卒中样发病，出现偏瘫等局限性神经功能缺失症状，有颅内高压征象，特别是视盘水肿并不明显，可与脑梗死混淆，CT或MRI检查不难鉴别。
【治疗】
1．急性期的治疗原则 ①超早期治疗：首先要提高全民的急救意识，认识到脑卒中同样是一种急症，为获得最佳疗效应力争超早期溶栓治疗；②针对脑梗死后的缺血瀑布及再灌注损伤进行综合保护治疗；③要采取个体化治疗原则；④整体化观念：脑部病变是整体的一部分，要考虑脑与心脏及其他器官功能的相互影响；⑤对卒中的危险因素及时给予预防性干预措施。
2．超早期溶栓治疗 目的是溶解血栓，迅速恢复梗死区血流灌注。减轻神经元损伤。溶栓应在起病6h内的治疗时间窗内进行才有可能挽救缺血半暗带。临床常用的溶栓药物有尿激酶、链澈酶和重组组织型纤溶酶原激活剂。
【预防】
1．注意控制血压，将血压控制在一定的水平上。
2．积极治疗糖尿病、高脂血症等可能导致脑血栓形成的各种疾病。
3．注意饮食，适当选用预防血栓形成的食物。
4．保证足量饮水，适当的体育锻炼，保持情绪稳定。
5．从疾病根源入手，使机体能量代谢达到平衡，保证人体新陈代谢的正常，净化体内血液，降低血黏度，恢复血管的弹性，大大促进血管通畅和血氧供应。
三、脑栓塞
【病因】
1．心源性 风湿性心瓣膜病变的附壁血栓，心脏换瓣术后人工瓣膜上的血栓，各种心内膜炎瓣膜赘生物，各种心脏病导致的心房颤动、心律失常引起的心内血栓，心内膜下心肌梗死所致心内膜表面附壁血栓。
2．非心源性 主动脉弓及其发出的大血管动脉粥样硬化斑块和附着物脱落；败血症、长骨骨折、癌细胞、寄生虫卵；各种原因的空气栓塞及异物栓塞等。
3．来源不明
【临床表现】（2004、2006、2008） ①急骤发病；②无前驱症状；③意识清楚或有短暂性意识障碍；④有颈动脉系统和（或）椎-基底动脉系统的症状和体征；⑤腰椎穿刺脑脊液一般正常；⑥栓子来源可为心源性或非心源性；⑦脑CT或MRI检查可显示缺血性梗死或出血性梗死变化。
【治疗原则】（2006） 改善脑循环，减轻脑水肿，减少梗死范围；治疗原发性疾病。
四、脑出血
【病因】（2002、2006、2007） 最常见原因为高血压动脉硬化，其次有脑动脉粥样硬化、血液病、脑淀粉样血管病变、动脉瘤、动静脉畸形、Moyamoya病、脑动脉炎、硬膜静脉窦血栓形成、夹层动脉瘤、原发或转移性肿瘤、梗死性脑出血、抗凝或溶栓治疗等。
【临床表现】（2001、2005、2007、2008） 好发于50－70岁男性，冬、春季多见，多有高血压病史。活动和情绪激动时发生，常在数分钟到数小时内达到高峰，严重者有头痛、呕吐、意识模糊。
1．基底核区出血 壳核出血系豆纹动脉，尤其是其外侧支破裂所致；丘脑出血由丘脑膝状动脉和丘脑穿通动脉破裂所致；尾状核头出血。
2．小脑出血 由小脑齿状核动脉破裂所致。
【鉴别诊断】 需与脑梗死鉴别，还要注意与可引起意识障碍的全身性疾病如糖尿病、肝性脑病、尿毒症、急性酒精中毒、低血糖、药物中毒、CO中毒等鉴别。
【急性期治疗方法】（2008） 保持安静，防止继续出血，积极抗脑水肿；降低颅内压，调整血压改善循环，防治并发症。
五、蛛网膜下腔出血
【病因】 自发性蛛网膜下腔出血的病因有脑动脉瘤、脑血管畸形和高血压脑动脉粥样病变等。
【临床表现】（2003、2005） 头痛、呕吐、脑膜刺激征及意识改变。
【辅助检查】 脑脊液检查、CT检查、MRI检查及脑血管造影。
【鉴别诊断】（2003、2007） 需与脑膜炎、脑出血鉴别。
【治疗原则】 控制继续出血，防止迟发性脑血管痉挛，去除病因和防止再出血。
历年考点串讲
近十年共考28题，短暂性脑缺血发作、蛛网膜下腔出血、脑出血、脑梗死等知识点均有涉及。主要为A1、A3、A4型题，为每年必考，基本在3～4道题。重点掌握脑缺血发作的病因和临床表现、蛛网膜下腔出血的原因和治疗，脑出血的临床表现和治疗、脑梗死的诊断和治疗应熟悉。常考的细节有：
1．颈内动脉系统短暂性脑缺血发作的表现：偏瘫，眼动脉交叉瘫，Horner征交叉瘫，失语症，偏身感觉障碍，偏盲。
2．椎-基底动脉系统短暂性脑缺血发作的表现：眩晕、平衡失调、跌倒发作、短暂性全面性遗忘症、皮质盲、共济失调、交叉性感觉障碍、交叉性瘫痪。
3．脑出血最常见原因为高血压动脉硬化，出血部位多见壳核，系豆纹动脉尤其是其外侧支破裂所致。
4．自发性蛛网膜下腔出血的病因：脑动脉瘤、脑血管畸形和高血压脑动脉粥样病变。
5．自发性蛛网膜下腔出血治疗原则是控制继续出血，防止迟发性脑血管痉挛，去除病因和防止再出血。
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