冠状动脉痉挛的预后与冠状动脉狭窄的关系

（一）冠状动脉狭窄对冠状动脉痉挛预后的影响

一项通过冠状动脉造影检查的93例冠状动脉痉挛性心绞痛的病例分析，提示了冠状动脉狭窄的严重程度与冠状动脉痉挛预后之间的关系。未发现明显病变（狭窄在75%以下或记为0支病变）55例（59．1%），1支病变30例（32．3%），2支病变7例（3．5%），3支病变1例（1．1%）。经治疗冠状动脉痉挛性心绞痛发作完全消失者0支病变46例（83．6%），1支病变2　6例（86．7%），2支病变6例（85．7%），例数少的3支病变为0。据此可见0～2支病变的病例疗效大致相同。关于时有发作的病例，0支病变9例（16．4%），1支病变4例（13．3%），2支病变1例（14．3%），结果也略同。继发心肌梗死者0支病变2例及3支病变1例，但前2例均在发病时即已发生梗死，没有看到在治疗过程中发生梗死的病例，死亡病例仅为3支病变1例。以上结果说明，冠状动脉痉挛性心绞痛的内科治疗与预后是良好的。关于器质性狭窄与冠状动脉痉挛的关系，1支及2支病变与无临床意义狭窄的病例都取得了同样的内科治疗效果，但3支病变病例治疗效果不确定，对这种病例，应积极地考虑血供重建手术。对于不具有临床意义狭窄的病例，症状反复发作者并不少见，故决定停药时机需要慎重考虑。此外，Wakabayashi等对240例急性心肌梗死患者进行乙酰胆碱激发试验并长期随访后发现激发试验阳性组的负性心血管事件的发生率明显高于阴性组（47．1%比27．3%，P＜0．01），提示急性心肌梗死后冠状动脉痉挛的发作往往预示不良的预后。

（二）冠状动脉痉挛进展为固定狭窄的研究

大多数动物实验研究均支持反复冠状动脉痉挛与粥样斑块形成间有因果关系。如Nagasawa等在猪的实验中显示反复严重痉挛可导致心室壁内出血及内膜增厚，而后两者多为冠状动脉粥样病变快速进展的组织学表现；而Heistrad等在灵长类的实验中发现痉挛发生频率和粥样病变退化间存在负相关。但关于二者关系的临床研究报道却有不同的观点。Kaski等对10例血管痉挛性心绞痛患者平均随访25个月后复查冠状动脉造影，未见发生痉挛的冠状动脉节段有狭窄病变进展的证据。在迄今病例数最多的一组研究中，Ozaki等将30例患者根据随访前后（平均随访45个月）对麦角新碱激发试验结果分为胸痛持续发作组和胸痛发作消失组：前者（16例）入组及结束随访时均为阳性且胸痛症状反复发作，后者（14例）入组时为阳性而随访结束时为阴性且胸痛症状在随访结束时消失。分析随访前后两组患者冠状动脉造影中冠状动脉内注射硝酸异山梨醇（5mg）后冠状动脉痉挛节段及非痉挛节段的最小管腔直径和平均管腔直径后发现，胸痛持续发作组的冠状动脉痉挛节段狭窄病变程度明显进展，而胸痛发作消失组的冠状动脉痉挛节段狭窄病变程度明显消退；两组的非冠状动脉痉挛节段在随访前后均无明显改变。余叔宣等观察了1例患者在相隔27个月后复查冠状动脉造影示右冠状动脉痉挛节段病变进展，表明冠状动脉痉挛经治疗后胸痛反复发作者伴有冠状动脉粥样硬化病变的进展。