胃癌是世界范围难治性肿瘤之一,在消化道肿瘤中发病率居首位,虽行手术、放化疗及靶向治疗等综合治疗,但总生存时间未见明显延长,5年生存率仍徘徊于20%~30%,预后较差.影响胃癌预后的因素有很多,其中比较公认的有临床TNM分期、肿瘤浸润深度、淋巴结转移、远处转移等.
(1)临床因素
①性别:一般认为女性胃癌患者预后要普遍好于男性,可能与男性吸烟者比例高、雌激素缺乏、幽门螺杆菌感染比例较高等因素有关,但现代研究结果显示,性别对于胃癌患者预后影响不明显.
②年龄:有文献报道40岁以下的青年胃癌患者以弥漫性、进展期癌占多数,手术切除率低,即便切除,剩余的残胃仍有较高的复发率,故预后较差;而60岁以上的胃癌患者身体功能衰退,不能满足肿瘤生长所需的物质条件,在一定程度上抑制了其生长、繁殖,因此病变过程缓慢,预后相对较好.
③肿瘤部位:肿瘤可生长在胃的任何部位,如贲门、胃底、胃体、胃窦等.大多数学者认为胃上部癌(近端癌)的总体预后比中部及下部的癌差.分析其原因可能与上部癌的发病年龄高、临床症状不明显、病情隐匿及病程长有关,且由于上部胃相对固定并与周围器官紧密接触,因此容易发生脏器侵犯,故预后较差.
④肿瘤大小:近年来部分研究认为,胃癌肿瘤直径≥5厘米的患者预后普遍比＜5厘米的差,即肿瘤越大,预后越差,故肿瘤大小可作为判断胃癌预后简单而又可靠的指标.因为肿瘤直径较大的患者多属晚期,易侵犯血管和淋巴管,发生转移,即使该类患者行手术切除,亦多为姑息性治疗,以减轻症状为目的,因此预后较差.
⑤手术切除方式:手术切除方式主要与肿瘤部位、肿瘤大小及肿瘤的侵犯深度有关,多数研究结果认为,行根治性手术患者的生存率高于姑息性手术患者,远端胃切除、近端胃切除、全胃切除及姑息性手术5年生存率分别为48.3%、27.8%、29.4%、0,显示手术切除方式是影响胃癌预后的独立因素.
(2)病理因素
①组织学类型:胃癌不同的组织学类型反映了不同的生物特性,能够严重影响患者的预后.研究发现,管状腺癌5年生存率为25.5%,未分化型癌为20.0%,黏液腺癌19.5%,乳头状腺癌为32.8%,低分化腺癌19.7%.且肿瘤分化程度越低,恶性程度越大,易发生转移,预后较差.
②浸润深度:肿瘤的浸润深度与预后密切相关,随着肿瘤浸润的加深,从局限黏膜、黏膜下、肌层及以上者5年生存率逐渐下降.当肿瘤累及浆膜后,97%的癌细胞脱落至腹腔,形成种植性转移,产生恶性腹水,即使施行根治手术仍属姑息性手术,预后较差.故浸润深度是影响胃癌预后的独立危险因素.
③淋巴结转移:淋巴结转移是胃癌的主要传播途径,也是影响胃癌预后的重要因素之一,淋巴结转移分期越高则预后越差.近年来许多研究发现,胃癌的手术疗效和预后与淋巴结有无转移关系密切,其5年生存率可相差3倍左右.据报道,早期胃癌伴有淋巴结转移的患者术后易复发,5年生存率显著低于无淋巴结转移的早期胃癌.
④TNM分期:TNM分期系统中:T(Tumor)指肿瘤原发灶的情况,随着肿瘤体积的增加和邻近组织受累范围的增加,依次用T1~T4来表示.N(Node)指区域淋巴结受累情况,淋巴结未受累时,用N0表示,随着淋巴结受累程度和范围的增加,依次用N1~N3表示.M(Metastasis)指远处转移(通常是血道转移),没有远处转移者用M0表示,有远处转移者用M1表示.在此基础上,用TNM三个指标的组合划出特定的分期.
TNM分期能客观地反映肿瘤的生物学行为以及疾病的进展程度,胃癌的TNM分期已成为公认的预测患者预后的最重要指标之一,通常认为Ⅲ期和Ⅳ期患者预后较差,大多在术后2年内死亡.
综上所述,胃癌是一种全身性疾病,他的发生及发展是多个因素联合作用的结果,因此影响其预后的因素也涉及很多方面.目前胃癌患者的预后评估主要依靠肿瘤的分期,其中TNM分期被认为是预测患者预后最有效的指标之一,再结合患者肿瘤的组织学类型、浸润深度等病理学特征做出判断.此外,还有一些分子生物学指标如癌基因、抑癌基因等,也已经被证实可用于胃癌预后的评估.可以预见,随着对影响胃癌发生、发展、预后因素的进一步深入研究,人们在准确预测胃癌患者预后以及治疗胃癌方面将会有新的突破.
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