支气管肺泡灌洗术

【物品准备】

1.纤维支气管镜。

2.远端带气囊的保护性导管。

3.负压吸引装置。

4.灌洗液收集瓶。

5.消毒物品,包括无菌手套、乙醇(酒精)等。

6.地西泮10mg及阿托品0.5mg。

【操作方法】

1.术前详细了解病史,复阅X线片,向患者嘱咐注意事项,以取得配合。

2.术前3~4h禁食,术前30min肌内注射地西泮10mg及阿托品0.5mg。

3.2%利多卡因鼻腔、气道局部黏膜麻醉。

4.纤维支气管镜经鼻腔插入气管,嵌入右肺中叶或左肺舌叶段支气管管口,注入2%利多卡因2~3ml局麻后,用50ml注射器将37°C生理盐水分次注入,每次25~50ml,总量100~300ml,注入后立即通过负压吸引装置吸引、回收至灌洗液收集瓶内。一般来说,回收率应在40%以上。

5.回收液用双层无菌纱布过滤,除去黏液,置于-4°C冰水中送检,并在2~3h进行检查、分析,灌洗液细胞成分,正常人肺泡吞噬细胞占90%以上才能认为是灌洗成功。

6.标本收集后应立即进行检查,若室温放置时间过长可以改变其细胞的活性,最好在4℃条件下进行离心沉淀,行细胞成分分析。

7.支气管肺泡灌洗液的实验室检查包括细胞总数和分类以及单克隆抗体测定;非细胞成分如免疫学和生化学测定,有些活性物质的测定是周围血中所不能开展的内容以及其他如肿瘤细胞、分枝杆菌、卡氏肺囊虫细菌、真菌等。

8.治疗性支气管肺泡灌洗术(BAL)主要以清洗气道内分泌物达到改善通气为目的,即只冲洗支气管、肺泡而不收集灌洗液做细胞学检查。

【技术要求】

1.咳嗽反射须基本抑制,否则将直接影响回收量。

2.灌洗的生理盐水必须加温至37℃,过冷或过热将引起支气管痉挛或刺激性咳嗽。

3.BAL过程中,纤维支气管镜必须保持楔入位置,以防灌洗液逸流及大气道分泌物污染。

4.负压吸引应保持在50~80mm Hg,负压过大时可导致支气管闭陷和损伤,影响回收量,吸引应为间断性。

5.对成人进行BAL检查,应使用通常成人使用的纤维支气管,即外径为5~5.9mm者。

6.分次注入的灌洗液每次回收后可混合一起进行细胞计数与分类。为防止第一份标本混有支气管内成分,也可将第一份回收标本与以后的标本分开进行检查。如何选择应根据患者的病情与研究需要决定。

7.合适的BALF有如下要求。

◆达到规定的回收量。

◆不混有血液(特别是含有红细胞将影响结果判断者),一般红细胞数不应超过10%。

◆不应混有多量的上皮细胞(一般不超过3%)。

8.如对BALF的细胞成分或可溶性物质做进一步检查时,需对BALF做进一步处理,如做肺泡巨噬细胞研究时,可行锥虫蓝染色,巨噬细胞成活率不<95%;上清液准备行蛋白、酶学检查时,应贮于-20℃冰箱,贮存时间>3个月时,应放于-70℃冰箱;行微生物或肿瘤细胞检查时,需符合其他要求。

9.尽管BAL检查是一比较安全的方法,但也可引起发热、肺浸润性阴影等不良反应,纤维支气管镜检查本身也存在一定并发症,因此进行BAL检查应掌握适应证。

【临床应用】

1.支气管肺泡灌洗的适应证

◆哮喘持续状态:对一般治疗方法无效者可采用BAL治疗,以清除小气道的黏液栓,改善肺功能。对哮喘患者做纤维支气管镜或气管插管必须事先给予大量激素,术中用琥珀酸氢化可的松静脉滴入以控制气管痉挛的发作,必要时加用异丙肾上腺素1ml溶于5%葡萄糖250ml静脉滴注。

◆肺泡蛋白蓄积症(PAP):具体包括肺活检已确诊的;肺分流量>10%~20%;活动后呼吸困难及低氧血症加剧。

◆呼吸衰竭:特别是对人工通气及常规治疗不能除去细支气管内黏液栓者。

◆大咯血:在清除气道的分泌物和淤血后可用生理盐水灌洗出血病灶,一般用500ml 4℃的生理盐水,有人用稀释的冷肾上腺素局部灌注,控制出血。

◆肺尘埃沉着病(尘肺):在早期用盐水洗出有害粉尘,不仅能改善症状而且改变预后。

◆下呼吸道感染:有些难治的支气管扩张,各种抗生素不能控制其痰量,尤其适用于危重病需要机械通气患者。

2.注意事项

◆患者准备同支气管镜检查,但若在机械通气患者中实施该检查时,由于支气管镜操作可使潮气量减少约30%,故在操作前15min,应将FiO2调至100%,若此时SaO2仍< 90%时。应延迟检查。

◆操作前胸部X线片,以初步确定采样部位。

◆若同时需做PSB采样,应先行PSB,再做BAL。

◆为减少口咽部分泌物污染,术前可肌内注射阿托品以减少分泌物或先插入鼻咽导管,再从导管中插入支气管镜。

◆为避免支气管镜活检孔道受污染,在采集标本前尽量不做吸引,必要时可在活检孔道开口加塞,即所谓“双塞保护注”。

◆采集标本前尽量不从活检孔注射麻药,以免将上呼吸道细菌带入采样区,以及麻醉药抑制细菌生长可能。

◆做保护性灌洗给气囊注气时,注意应缓慢注入,一般注入1.5~2.0ml即可,当气囊充盈封住所需采样的亚段支气管后轻轻提拉导管,以确定封闭牢固。

◆为了减少上呼吸道正常菌群的污染,在BAL操作中常弃去首次灌洗液。

(李文放 何 超)