支气管肺泡灌洗术手术步骤

新生儿肺透明膜病常用医嘱如下（以早产，体重1．5kg，日龄1d为例）：

【概念】　新生儿肺透明膜病（hyaline　membrane　disease，HMD），又称新生儿呼吸窘迫综合征（RDS），为肺表面活性物质（PS）缺乏所致，多见于早产儿，生后数小时出现进行性呼吸困难、青紫和呼吸衰竭。

【病因及高危因素】

1．病因　表面活性物质不足或缺乏，肺顺应性降低，肺泡萎陷。

2．高危因素　①早产；②围生窒息，低体温，前置胎盘或胎盘早剥；③糖尿病母亲婴儿（IDM）。

【诊断依据】

1．易患因素。早产儿，尤其是胎龄＜32周极低体重儿；窒息；前置胎盘；糖尿病母亲婴儿、剖宫产、双胎的第二婴（男婴）。

2．多数生后情况尚可，不久（多6h内）出现进行性呼吸困难，呼吸急促、呼气性呻吟、吸气时三凹征，青紫，双肺听诊呼吸音减低，可闻及细湿啰音，生后24～48h达高峰。呼吸窘迫进行性加重是本病特点。如出生12h后出现呼吸窘迫，一般不考虑本病。

3．X线检查。胸片表现较特异，对HMD诊断非常重要。①毛玻璃样改变：两肺呈普遍性透过度降低，呈均匀一致的细颗粒（肺泡不张）网状影。见于HMD初期或轻型病例。②支气管充气征：在普遍性肺泡不张（白色）的背影下，呈树枝状充气的支气管（黑色）清晰显示。HMD中、晚期或较重病例多见。③白肺（white　lung）：整个肺野呈白色，肺肝界及肺心界均消失，见于严重HMD。动态拍摄X线胸片有助于诊断及治疗效果的评估。

【鉴别诊断】

1．B族溶血性链球菌感染　极似NRDS，但该病常有孕妇羊膜早破史或感染表现，肺部X线改变有不同程度的融合趋势，机械通气参数较低，病程较NRDS长，用青霉素有效。

2．新生儿期急性呼吸窘迫综合征（ARDS）　主要继发于严重窒息和感染，常在原发病后1～3d出现，胸片以浸润性改变为主。临床表现与NRDS相似。

3．湿肺　病程短，呈自限性，X线呈肺气肿表现、可见叶间胸膜积液。

4．吸入性肺炎　生后即呼吸困难、呻吟，但不呈进行性发展，X线双肺呈气肿表现。

【医嘱方案与禁忌】

1．一般治疗　注意保温；气道通畅；监测体温、呼吸、心率、血压等生命体征；保证液体和营养供应：为防止肺水肿，第1、2天5%或10%葡萄糖液60～80ml／（kg·d），以后逐渐增加至120～150ml／（kg·d），并补充电解质；维持血气、血糖正常范围。

2．抗感染治疗　氨苄西林100mg／（kg·d），分两次静脉滴注。继发肺内感染时可用舒普深抗炎80mg／（kg·d），分3次静脉滴注（或根据痰细菌培养和药敏选用敏感抗生素治疗）。

3．氧疗　在未经摄片确诊前，根据发绀程度选用低流量或头罩吸氧，因早产儿易发生氧中毒，故以维持PaO250～70mmHg、TcSO287%～92%为宜。

4．持续气道正压呼吸（CPAP）　呼吸困难进行性加重，面罩或头罩吸氧不能维持血氧，胸片呈磨玻璃样改变，可采用CPAP治疗。CPAP能使肺泡在呼气末保持正压，防止肺泡萎陷，有助于萎陷的肺泡重新张开。及时用CPAP可减少机械通气的使用，如用CPAP后出现反复呼吸暂停、PaCO2升高、PaO2下降，改用机械通气。

5．机械通气　①对严重NRDS，如胸片为Ⅲ或Ⅳ级、反复呼吸暂停或CPAP治疗PaO2仍然＜6．67kPa（50mmHg），应予机械通气。②呼吸机参数预调值。呼吸频率（R）：35～45次／min，吸气峰压（PIP）：20～24cmH2O，呼气末正压（PEEP）：4～6cmH2O，也可采用高频通气。③上呼吸机时间。一般为72h，若有合并症则需要更长时间。④机械通气的头三天，每天至少摄1张胸片，做血气4～6次（机械通气时每4～6h复查一次血气，如有病情变化随时复查），气管导管应固定牢靠，注意在胸片上观察气管插管的位置（应在第2～3胸椎水平），防止插入过深。⑤在用呼吸机过程中，病情突然恶化，在除外呼吸机的故障后，应注意检查气管导管有无脱出、堵管或有无气胸，是否合并肺炎或肺出血，应迅速寻找并解决病因，绝不允许低氧血症持续30min以上。⑥呼吸机治疗的第3～7天，病转好后又突然恶化，表现血氧下降或周身皮肤发灰，心前区听到明显杂音，心率增快至160／min左右，应考虑合并动脉导管开放，可鼻饲吲哚美辛0．2mg／（kg·次），q8h×3次，或布洛芬10～20mg／（kg·次），24h、48h后可再给予5mg／kg　1～2次用来关闭动脉导管，同时可用毛花苷C及呋塞米，减慢心率。⑦如血压偏低，末梢循环不良可加用多巴胺［5～10μg／（kg·min）］。⑧撤离呼吸机指征：生后达72h；PIP15～20cmH2O，PEEP　0．196～0．294kPa（2～3cmH2O）FiO2≤0．4，RR≤10次／min，血气仍正常；胸片显示肺泡已扩张，无明显肺炎表现；自主呼吸好，无三凹征。

6．PS替代疗法　可明显降低HMD病死率及气胸发生率，同时可改善肺顺应性和通换气功能，降低呼吸机参数。PS目前已常规用于预防或治疗HMD，一旦确诊应尽早使用。使用方法：患儿取仰卧位（患儿不需改变体位），先给患儿充分吸痰，PS经气管插管注入气道内，注入后应用复苏囊加压通气1～2min。

【预后】　经呼吸器治疗存活的HMD患儿中有5%～30%发生支气管肺发育不良，长期需要氧疗或依赖呼吸器；约有10%有神经系统损害；接受氧疗的早产儿，特别是体重＜1．0kg者，有发生视网膜纤维增生的危险。

【预防】

1．出生前预防　对有可能发生早产的孕妇应在分娩前7d～24h给予地塞米松5～10mg／d，iv或im，qd×3d，但激素有副作用。也可给予氨溴索预防，刺激PS的合成，无激素的副作用，剂量0．5～1．0g，qd×3d。

2．出生后预防　早产儿出生后再给予激素预防，无效果。可用PS预防，在生后第一次呼吸前经清理气道分泌物后，即滴入PS，100mg／（kg·次）。