返璞归真闯五关

后世研究经方，走偏、务虚的偏多，大都违背了医圣原意。李氏返璞归真研经方，就是从最基本、有形之处做起。如李可《小青龙汤治重危急症举要》（《李可医论专辑》277页），万言之作，一气呵成，采取自问自答的形式，探讨了小青龙汤的诸多问题，堪称“青龙百问”，是研究经方的典范。我们要关注他对这些问题的新见解，还要进一步学习他研究经方的思路。小青龙汤原方剂量：麻黄45g，细辛45g，生半夏65g，五味子38g等，都是很高的，他却还原了经方的庐山面目。如煎服法中先煮麻黄减二升，去上沫。冲洗法中生半夏用温水淘洗3次等。笔者称之为返璞归真闯五关（方证关、药证关、剂量关、煎法关、洗法关）。

1.6.1　方证关

所谓方证，是中医用方的指征和证据。其构成一是“人”，二是“病”。所谓“人”，即患者的体型特征。所谓“病”，即具有发生发展的一组让人痛苦的症候。古代的疾病有“疟疾”“痢疾”“臌胀”“噎膈”等。现代疾病对疾病的认识更为清晰规范。一般来说，每个方均针对特定的“人”与“病”，这就是方证。比如黄芪桂枝五物汤是在“骨弱肌肤盛”的“尊荣人”出现“血痹”疾病时使用，而桂枝加龙牡汤则是在“失精家”出现动悸、脱发、阳痿、梦交等症时使用。20世纪中叶，章次公先生曾治一例结核性腹膜炎患者。此人在上海得到确诊，针药治疗无效后遍寻上海名医，如陈存仁、余无言、朱鹳皋等均未显效。经章次公诊治，处以附子、人参、肉桂、白术、黄芪五味药，研末口服，每日3次，共服三料而痊愈，至今健在。此方可以看作是《伤寒论》附子汤加黄芪，但全方无一味特异性抗痨药，却成功治愈了结核病，只因为有附子汤脉证，有黄芪腹证，这正体现了张仲景方证相应、随证治之的精神，也是中医学的魅力所在。我看病的思路，有的时候，从人测方，再从方测病。有的时候，从病测方，再从方测人。传统的应用经验，在回答“何方对何人有用”时能提供有力的证据。而现代临床报道，对回答“何方对何病，尤其对哪些现代疾病有用”有着重要的指导意义。所以要了解经方的方证，古代经验和现代报道都不能偏废（黄煌《经方的魅力》21页）。

李可认为，小青龙汤主证只“咳喘”二字，病在肺脏，日久由肺入肾。其病机为“本气先虚，外寒内饮”。治疗大法为“发汗利水”，表里双解。太阳经是病的来路，亦是病的去路。胸中为太阳经出入之路，又为肺经安居之所，肺为水之上源，皮毛为肺之外窍，又是太阳经之循引通道。诸症当先解表，开太阳，宣肺窍，汗出则外寒由里出表，小便自利，水饮自消，诸症自愈。但临床治病，却没有这么轻捷便当。由于人体本气已虚，外邪屡屡入侵，寒邪由表入里，由浅入深，正气愈虚，邪陷愈深，层层藏匿于三阴之里，成为痼疾。非得反复扶正托透，伏邪难以尽出。此其一。本汤病机中内因之“水气”，实即痰饮之演化。痰饮之成，“脾为生痰之源”，必是人体本气先虚，脾失健运，饮食不化精微，反成痰浊。于是浸渍于心胸肺胃间，“肺为贮痰之器”，咳喘之内因，实缘于此。若无此内因，则外受风寒，不过是区区麻黄汤证而已，不会成为内外交困的小青龙汤疑难大证。医界有一句话，“医生不治喘，治喘丢了脸”。不但中医，现代医学对喘证也是束手无策。说来惭愧，这一世界难题，远在1900多年前，医圣张仲景就已完全解决，他的武器便是小青龙汤（《李可医论专辑》283页）。

1.6.2　药证关

所谓药证，是中医用药的指征和证据。药证，源于汉代张仲景。《伤寒论》中有“桂枝证”“柴胡证”的提法，《金匮要略》中有“百合病”的名称，这就是药证。药证是由症状构成的，所反映的是“人”的病理反应，而不是“病”的病原体。所以，药证几千年来几乎是不变的，并不会随着疾病的变化而变化。不论在什么时代，是什么疾病，只要出现柴胡证、桂枝证，就可以用柴胡、桂枝。张仲景时代是这样，我们这个时代也如此（黄煌《张仲景五十味药证》3页）。

麻黄药证，即无汗而尿少。李可认为，麻黄效用，不但可以开玄府（周身毛孔）而发畅汗，且可通利九窍，开鼻塞，明目聪耳，利小便。使用麻黄峻剂时，可采取“得汗则止，不必尽剂”之法，消息进退。小儿、妇乳、老弱之人，可先服50ml，密切观察，得润汗则减后服，得畅汗（全身毛孔皆有润汗，玄府已开）则止后服。3小时内仍无汗意，可加至100～150ml，更加饮热稀粥一碗以滋胃助汗。有的病人，虽无汗却小便特多，咳、肿皆消。此为肺气已开，外邪下走空窍而出，亦为中病，勿须强发汗（《李可医论专辑》279页）。

1.6.3　剂量关

李可在返璞归真研究经方的基础上，进一步提出经方“基础有效量”概念。他说：伤寒方的不传之秘在于剂量。按80年代初，考古发现之汉代度量衡器——大司农铜权，以此推算汉代一两，为今之15.625g，则用伤寒方当以原方折半计量为准，这是仲景经方的基础有效量。凡用经方治大症，以基础有效量为准，一次用足，大剂频投，日夜连服，方能阻断病势，解救危亡。低于此量则无效，或缓不济急，贻误病机，误人性命（《李可经验专辑》141、183页）。麻黄一药，伤寒方中最大剂量为六两（合90g），本方小青龙汤为3两（45g），医圣发汗解表剂中，麻黄用至3两，正是伤寒方的基础有效剂量，低于此则无效。弟子陈长青治一表闭浮肿病人，每剂10g许，久治无效。遂加至15g，药房忙乱中误取50g，及至发现错误，赶到病人家中时，已药后全身畅汗，肿全消，安然入睡。药工之误，恰恰暗合了医圣基础有效剂量，愈病之速，出人意料。医圣不传之秘在于剂量，又是一证（《李可医论专辑》279页）。

比如经方中麻黄用量：①最大量为6两，见于大青龙汤，越婢类方3首；②4两者，见于麻杏石甘汤、射干麻黄汤、厚朴麻黄汤、甘草麻黄汤；③3两者，见于麻黄汤、小青龙汤、文蛤汤、麻黄加术汤、乌头汤、小青龙加石膏汤、麻黄附子汤；④2两半者，见于麻黄升麻汤；⑤2两者，见于葛根汤、葛根加半夏汤、麻黄连翘赤小豆汤、麻黄附子甘草汤、麻黄附子细辛汤、桂枝芍药知母汤；⑥1两者，见于桂枝麻黄各半汤；⑦18株者，见于桂二麻一汤；⑧16株者，见于桂二越一汤。

又如附子用量：①最大量3枚，如桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、大黄附子汤；②2枚者，如附子汤、甘草附子汤、桂枝芍药知母汤；③1枚，生用者，为四逆类方；制用者，桂枝加附子汤、附子泻心汤等。

《伤寒论》中经方基础有效量，笔者初步归纳为：桂枝2两，芍药2两，麻黄2两，炮附片2两，生附片1两，干姜1两，细辛2两，吴茱萸1两，柴胡4两，生半夏4两，黄芪2两，白术2两，茯苓3两，猪苓1两，泽泻1两，滑石2两，防己2两，葛根4两，瓜蒌根2两，黄连1两，黄芩1两，黄柏2两，栀子1两，大黄2两，芒硝2两，厚朴2两，枳实3两，瓜蒌3两，薤白3两，石膏2两，知母2两，龙骨2两，牡蛎2两，人参2两，麦冬2两，阿胶1两，地黄4两，当归2两，川芎2两，牡丹皮1两，杏仁40枚（20g），五味子半升（25g），桔梗1两，桃仁20枚（6g），虫20枚（15g），水蛭30个（15g）。

1.6.4　煎法关

经方的煎服法：李可认为，仲景在历史上运用乌附剂最早，使用频率最高。仲景方中，乌附大多生用，用量之大，古今少有。何以保证无害？奥秘全在经方的配伍、炮制与煎服方法上见真谛。以《金匮要略》乌头汤为例，其煎服法寓有深意。先以蜜2升（汉代1升合今之200ml），煎川乌1枚，煎至1升时去川乌，留蜜待用。蜜煎川乌，有两层意义：一则蜜为百花之精华，善解百毒，尤为川乌毒之克星；二则以稠黏之蜜汁文火煮之，必影响毒性之分解。川乌剽悍燥烈之性，已不能为害。然后全方5味药，以水3升，煮取1升去渣，与煎妥之川乌蜜混合再煎，进一步中和毒性。再看服法：服7合（140ml，为全剂的2/3）。服药后的效果要求：“不知，尽服之。”服后唇舌微觉麻木为“知”。“不知”即无此感觉，则“尽服之”，即把所剩1/3药液全部服下，以“知”为度。此必仲景当年亲历、亲尝的切身体验之谈，绝非臆测可比（《李可经验专辑》69页）。

经方麻黄煎服法：①以水12升者，见于厚朴麻黄汤；②以水10升者，见于小青龙汤、葛根汤、麻黄连翘赤小豆汤、麻黄附子甘草汤、麻黄附子细辛汤；③以水9升者，见于麻黄汤、大青龙汤、麻黄加术汤；④以水7升者，见于麻杏石甘汤、麻黄附子甘草汤、桂枝芍药知母汤、麻黄附子汤、桂枝去芍加麻辛汤；⑤以水6升者，见于文蛤汤、越婢汤、越婢加半夏汤、越婢加术汤；⑥以水5升者，见于桂麻各半汤、桂二麻一汤、桂二越一汤、甘草麻黄汤；⑦以水3升者，见于乌头汤。

麻黄煎法：①先煎，减2升，去上沫者，如麻黄汤、大小青龙汤、葛根类方、麻杏石甘汤、麻黄附辛汤、桂枝芍药知母汤、越婢类方、麻黄附子汤、甘草麻黄汤、桂枝去芍加麻辛汤；②先煎麻黄一二沸，去上沫者，如桂枝麻黄各半汤、桂二麻一汤、桂二越一汤、麻黄升麻汤、麻黄连翘赤小豆汤、麻黄附子甘草汤；③同煎者，如文蛤汤、乌头汤、厚朴麻黄汤。

麻黄服法，温服1升，日3服，如麻黄附子甘子汤；取3升，分温3服者，如麻黄升麻汤；温服1升，日再服者，如桂二麻一汤；取3升，温服1升者，如大、小青龙汤。

经方附子煎服法：①以水1斗者，见于麻黄附子细辛汤；②以水8升者，见于真武汤、附子汤、附子粳米汤、黄土汤；③以水七升者，见于桂枝加附子汤、麻黄附子甘草汤、桂枝芍药知母汤；④以水6升者，见于桂枝附子汤、甘草附子汤；⑤以水5升者，见于芍药甘草附子汤、茯苓四逆汤、大黄附子汤；⑥以水3升者，见于四逆汤、干姜附子汤、通脉汤、白通汤。四逆汤类方煮服法中，3升水煮到一升二合，火候不大不小，超不过半小时。此时正是附子毒性的最高峰。少阴亡阳是重危急症，生死在顷刻之间，如果按现代教科书及药典的规定，文火煮2小时以上，则病人已经离开人世。所以我在救垂死病人时，是用开水武火急煮，随煮随灌，不敢有丝毫的延误（《李可医论专辑》145页）。

麻黄一药，本方小青龙汤在汤剂煮服法中注明，“先煮去上沫”，上沫中有瞑眩物质，服之令人头眩，面赤而呕，先煮去上沫可免此弊。我的经验加等量之蝉蜕则可有效防止发生瞑眩（《李可医论专辑》279页）。

1.6.5　洗法关

李可对《伤寒论》中的注释也不放过。他说：《伤寒论》吴茱萸汤方下注一“洗”字，是仲景用法奥妙所在。即以沸水冲洗7遍后入煎，可免入口辛辣及服后“瞑眩”之弊（《李可经验专辑》377页）。小青龙汤之半夏原方旁注汤洗。“汤”意为沸水，汤洗即以沸水冲洗数遍。经方中半夏皆生用，汤洗可去其辛辣刺喉之弊，但汤洗也洗掉半夏稠黏润滑之液汁。过去认为“半夏辛温燥烈”，错了。《内经》明示：“辛以润之。”凡辛味药皆有润的功用，附子大辛大热大毒，都能“致津液”，似乎匪夷所思，正是因为附子最能通行十二经脉表里内外，阳能生阴，气能升水之故。此液汁手感滑溜，正是半夏温润的证明。古方“半硫丸”治寒积便秘，半夏降肺、胃、胆经之上逆，辛润通便，硫黄大热破寒积，甚效（《李可医论专辑》279页）。

比如经方大黄洗法，酒洗，如小承气汤、调胃承气汤、抵当汤；麻沸汤2升渍大黄，须臾绞去汁，分温再服，如大黄黄连泻心汤、附子泻心汤。