可视化技术在麻醉中的应用

一、超声引导下的神经阻滞

1．适应证

（1）各种径路的臂丛阻滞。

（2）腰丛神经阻滞。

（3）坐骨神经阻滞。

（4）股神经阻滞。

（5）三合一联合阻滞。

2．优缺点

（1）优点：精确定位神经和穿刺针位置，减少穿刺次数，提高穿刺成功率，避免神经损伤；能了解局麻药在组织区域内的分布及存留情况，便于多点注射以使局麻药在神经周围均匀分布，因此麻醉起效更快，局麻药需求量及其毒性作用更少；可通过穿刺针置入导管，开展“靶神经阻滞”等新技术；对肥胖、难于合作、解剖畸形或定位困难的患者以及幼儿的临床应用更显著。

北京大学第三医院最新的一项前瞻性研究表明，联合应用超声引导技术和神经刺激器较单独使用神经刺激器成功率更高，耗时更短，患者满意度更高。

（2）缺点：设备价格昂贵，不便普及；对位置较深且毗邻复杂的神经阻滞实施较为困难；对操作者要求较高，尤其是解剖学和影像学。

3．操作方法

（1）术前准备：常规开放静脉通道，常规监护，吸氧，必要时适当镇静。

（2）定位：用超声探头仔细扫描实施目标区域，找出最佳神经阻滞点或区域，然后对皮肤和探头分别消毒。

（3）穿刺：局部浸润麻醉后，超声探头找出最佳穿刺平面，确认好所需阻滞的神经区域，固定探头。将穿刺针沿着探头中线平面从一端刺入组织，并在超声图像导引下缓慢进针到最佳的选定组织区域。

（4）注药：穿刺针达到所需阻滞区域后，注药到所需阻滞神经周围。此时若药物沿着错误的方向弥散，则需重新调整穿刺针的位置。

4．并发症

若操作者不熟练该项技术，可能出现局部血肿、局麻药毒性反应等并发症。

二、超声导引下的血管穿刺

1．优点

具有更大的可靠性和安全性，降低并发症的发生率，尤其对小儿、肥胖、水肿、低血压、脱水等患者。

2．操作方法

（1）完善术前准备。

（2）探头的选择：根据穿刺目的来选择，一般而言64阵元，7．5MHz的线阵探头可满足绝大多数的穿刺要求。对于新生儿的桡、肱动脉穿刺可以使用128以上阵元，10MHz，前端有声透镜的探头。

（3）进针前评估：一般成人择期和急诊中心静脉置管（CVC），首选超声引导下颈内静脉置管；小儿急诊首选股静脉。

超声用于进针前评估，主要表现在可以清晰观察静脉走行、直径、宽度、深度、血流情况，有无解剖变异及其周围组织器官解剖位置。其次还可测量穿刺点至静脉的距离。

（4）穿刺过程中的实时导引：对皮肤和探头分别消毒，穿刺点局部浸润麻醉。在无菌的塑料鞘内，挤入有菌的耦合剂，将探头放入鞘内，排除探头与鞘之间的空气，在鞘的外面涂上无菌的耦合剂，调节超声探头使之能清晰显示血管影像。

平面内技术，指针与探头在同一纵切面内，穿刺过程中可全程观察到针的穿刺路径。平面外技术，是指针的方向与探头垂直，看到的图像是我们通常所说的横断面。针尖不能很好地显影。

在超声影像实时引导下进针，边进针边回抽，直到显示针尖压迫血管前壁造成的切迹及刺入血管内，提高穿刺的一次成功率。

（5）置管：当穿刺成功后，可以按照传统步骤完成后续工作。也可借助超声影像继续导引，如CVC在超声下显示“双轨征”。

3．注意事项

（1）为了提高穿刺的一次成功率，应熟练掌握解剖学和影像学知识。

（2）严格执行无菌操作技术和动脉、静脉穿刺置管测压的操作规程。

（3）合理选择超声探头。

（4）探头轻压皮肤即可，减少穿刺过程中损伤目标血管的周围组织。

正如计算机和手机一样，超声引导技术的发展会越来越趋向与小巧、便携、经济、智能和无线化。尽管尚需大样本的多中心研究来进一步证实其可靠性和安全性，超声导引技术因其可视性和无创性将被越来越多的麻醉科医师所选择，乃至常规使用。

三、纤支镜在麻醉中的应用

1．适应证

（1）解决各种困难气管内插管。

（2）气管内导管、DLT、Univent导管等气道管理工具的定位。

（3）指导微创气管切开。

（4）止血、吸引、冲洗。

2．禁忌证

（1）患者不合作。

（2）哮喘急性发作。

（3）肺动脉高压，主动脉瘤有破裂危险。

（4）不稳定型心绞痛、近期心肌梗死病史、心功能不全、严重高血压或心律失常。

（5）凝血机制障碍，近期大咯血病史，上腔静脉高压患者禁忌经鼻插管。

（6）身体极度衰竭。

（7）操作者技术不娴熟不可单独操作。

3．仪器准备

（1）接通电源，调整焦距。

（2）润滑镜干前端。

（3）将合适的导管套在镜干后端。

4．操作方法

（1）经鼻滴入麻黄碱。

（2）插入镜干后，用目镜寻找会厌和声门等解剖学标志。

（3）用方向控制器向上或向下调整Y轴方向，镜炳逆时针或顺时针调整X轴方向。

（4）见到会厌、声门后，轻轻推入镜干，进入气管后可见明亮的气管环。

（5）在镜干的导引下顺势插入气管导管并推出镜干，若难以插入导管可尝试轻柔旋转导管，避开导管前端的阻挡。

5．并发症的防治

可能出现的并发症包括低氧血症、气道痉挛、心血管应激反应、出血、感染、恶心呕吐、咽喉疼痛等。

对策：充分准备，常规监测，清醒患者给予适当镇静镇痛，麻醉下使用纤支镜要能保证有效通气和换气，操作轻柔、稳准，严格做好纤支镜的消毒与保养。

6．注意事项

（1）重视麻醉前访视和评估。

（2）进行专项培训和学习。

（3）纤支镜插入口鼻腔之前，操作者应记住镜体远端调节的方向。

（4）对困难气道病例使用纤支镜，可作为首选。

（5）操作过程中严防胃内容物反流、误吸。

四、可视喉镜在气道管理中的应用

可视喉镜是困难气道管理工具中一类相对较新的工具，有多种分类方法（表14－2）。可视喉镜也由手柄和镜片组成，不同于普通喉镜之处在于其镜片末端装备了图像采集工具，目前有摄像头、光学和光纤三种类型。使操作者可以通过目镜或显示屏查看气道解剖结构。因此，可视喉镜的研发和临床应用具有划时代意义，甚至对现行的气道管理指南提出了挑战。

表14－2　可视喉镜的分类

（一）相对于普通喉镜的优点

（1）学习曲线较短：熟悉普通喉镜操作的医师可以在培训之后快速掌握操作技巧。

（2）便于临床教学和科研：气道解剖结构可清晰呈现在显示屏，可轻松完成图像采集和视频录制。

（3）减少交叉感染：操作者头部与患者之间可保持一定的安全距离，减少与呼吸道分泌物、血液和呕吐物的接触。

（4）显著改善声门显露分级：可至少将声门显露分级降低1级，接近99%的患者声门显露分级可达到Cormack－LehaneⅠ—Ⅱ级，只要显示屏上声门显露良好即可插管，无需将镜片尖端置于会厌谷。

（5）气管插管成功率更高：食管插管率更低，且插管时间更短。

（6）适用于颈椎损伤病例：可视喉镜由于视点前移，无需口、咽、喉三轴一线的嗅物位，头颈部操作幅度较小。

（7）应激反应更轻：操作力量更轻，损伤更小，血流动力学变得更加平稳。

（8）携带方便：便于急诊科院前急救和ICU紧急插管。

（二）插管技巧

（1）对需要加用硬质管芯插管者，应提前进行管芯塑型使之匹配镜片角度。

（2）对于胸廓较高的患者，可先置入镜片再与镜柄连接（如果可行的话）。

（3）对于张口受限或口咽部空间狭小的患者，可先于可视喉镜将气管导管置入口腔。

（4）镜片尖端适当远离声门可获得更宽广的视野，切忌将镜片伸至会厌以下。降低插管径路空间，可致困难插管。

（5）带沟槽可视喉镜需使镜片尖端靠近声门，但应避免紧贴声门。

（6）对存在反流误吸高风险的患者，下压环状软骨可起到预防作用且有助于改善声门显露。

（7）首选螺旋钢丝加强型气管导管，推送气管导管困难时，可将患者头部略抬高前倾或逆时针旋转导管。

（8）导管尖端通过声门后，撤出管芯3～5cm，然后边推送导管边撤管芯至合适深度，然后完全撤出管芯。

（三）局限性及其对策

主要局限性为屏显声门暴露好而插管困难以及插管即时并发症。

对策包括：一是降低可视喉镜镜片角度，使之匹配气管导管曲度；二是选择带沟槽的喉镜时，可考虑是气管导管匹配镜片角度。

五、围术期经食道超声（TEE）的临床应用

（一）TEE在心脏手术中的应用

1．冠状动脉移植术（CABG）

首先，TEE可检测和诊断心肌缺血及心肌梗死。当心肌缺血时，TEE可见心室壁节段运动异常（SWMA）。SWMA往往发生在S－T段改变之前。TTE对节段性心室壁运动的分级标准及评分见表14－3。

表14－3　心室壁运动分级

Change in radius：指在乳头肌中段平面，收缩期心内膜到LV腔中心的半径（长度）的改变。室壁瘤评分为5分。

根据SWMA部位，可判断冠状动脉病变部位。冠状动脉前降支病变引起左室前壁及间隔壁运动异常；右冠状动脉病变常常引起下壁心肌运动异常；冠状动脉回旋支病变通常导致左室侧壁及后壁运动异常。

其次，TEE可预测心肌存活，估计术后心功能，准备术后治疗方案。

再者，TEE监测降主动脉粥样斑块，可预测术后卒中及死亡的发生。

2．心脏瓣膜病手术

首先，TEE可准确估计瓣膜反流以确定手术方案，判断瓣周漏和瓣功能异常，判断心功能并指导血管活性药的应用，对术后血流动力学不稳定原因和并发症作出诊断。

其次，术中TEE能纠正术前对瓣膜损害程度的诊断误差。TEE对机械瓣膜功能异常的诊断敏感，对瓣周漏的检出率高，对左房血栓尤其左心耳血栓诊断敏感，是诊断瓣膜血栓的金标准方法。

再者，TEE能敏感监测心内残余气体，确定其位置并指导排气。

3．血管手术

首先，TEE可快速完成床旁急性夹层动脉瘤的术前诊断。其诊断价值优于主动脉造影和断层扫描，而价格却低于后两种检查。但是，TEE对主动脉弓和无名动脉及左颈总动脉的夹层诊断较困难，其特异性和敏感性不如核磁共振，此时可采用TTE与TEE结合，互为补充。

其次，对于来不及术前检查的抢救手术，TEE在术中可明确诊断及监测手术效果。

再者，TEE对血流动力学紊乱的判断比肺动脉管敏感，能有效指导容量的补充。

4．先心病手术

术中TEE可矫正及完善术前诊断，改变手术计划；判断手术效果，以及指导改变药物治疗方案以及预测术后恢复困难。

5．肥厚梗阻型心肌病手术

首先，术前需TEE指导切除室间隔的长度、深度和宽度。

其次，行流出道疏通术后，需用TEE了解动力性梗阻的解除情况（SAM征是否消失或减轻）。

6．心脏移植术

术中TEE使肺动脉高压、急性右心衰得到早期诊断和早期治疗，并能判断肺动脉吻合口的扭曲和移植心脏瓣膜的功能。

7．微创手术

单用TEE能使90．1%的微创手术围手术期得到满意的监测。指导肺内引流管和静脉管的正确放置，监测指导主动脉内阻断管和钢丝的位置，保证心停跳液进入冠状动脉。需要冠状动脉逆行灌注时，指导灌注管放入冠状静脉窦。TEE指导帮助排气，并指导调整循环脱离体外循环机。其他不满意的情况需X光的帮

（二）TEE在非心脏手术中的应用

（1）心肌缺血的诊断：鉴别CAD高危人群。

术中TEE监测SWMA的敏感性，明显高于心电图（ECG）（II＋V5导联）和肺动脉管测肺毛压（PCWP）。

（2）鉴别急性低血压的原因。

首先，TEE测定左心室舒张末面积（LVEDA）及其射血分数（LVEF），了解前负荷、心功能及后负荷，辨别引起低血压的原因，指导液体输入、正性肌力药和缩血管药的选用。

其次，TEE可鉴别因全心或局部心功能受损所致低血压。心室整体功能障碍需给予正性肌力药物。而心室局部运动功能减弱常因冠状动脉供血障碍所致，应同时提高冠状动脉供血及疏通冠状动脉。

再者，术中TEE是心功能增强导致低血压确定诊断的唯一方法。左室肥厚（如慢性高血压等引起）或肥厚性心肌病病人，当心肌收缩力增强时，左室流出道血流速度加快，出现收缩期二尖瓣前向运动（SAM征），导致动力性左室流出道梗阻及二尖瓣反流，出现低血压。处理需降低心肌收缩力、提高前负荷及外周血管阻力。严禁使用正性肌力药物。

（三）TEE在ICU的应用

（1）TEE可鉴别心脏手术后血流动力学不稳定的原因，指导治疗。

（2）TEE可指导中心静脉穿刺及CVC、肺动脉导管（PAC）的放置。

（3）TEE可协助排除主动脉球囊反搏（IABP）的禁忌证，准确指导并确定球囊管尖位置，成功率为98．1%，判断球囊功能异常。

（4）TEE可评估心室机械辅助治疗对心功能和冠状动脉血流的改善情况，指导脱离机械辅助治疗，指导拔管避免进气或诊断拔管时的进气并指导处理。

（5）TEE能替代PAC估测肺嵌压（PCWP），评估左心室功能和前负荷。

（6）TEE在心排血量（CO）的测定方面，可避免心内存在分流、温度等因素对PAC的影响。

关于TEE的操作，可参考2010版《ASA／SCA围术期TEE操作指南》。

在国内，由于技术、资金和教学水平相对落后，准备实施该项技术的低年资麻醉科医师需要重新学习系统解剖及影像学后，方可在高年资主治医师的指导下由模拟训练到临床实践，循序渐进地学习使用该技术。