支原体肺炎是由肺炎支原体（mycoplasma pneumoniae）所引起的呼吸道和肺部的急性炎症。过去病因不明时被称为原发性非典型肺炎。1962年明确支原体为其病因后定名为肺炎支原体肺炎。支原体肺炎占非细菌性肺炎的1／3以上，约占各种原因肺炎的10%。秋冬季节发病较多，但季节性差异不显著。主要见于儿童和青年人（约占71%）。
一、病因和发病机制
支原体是大小介于细菌和病毒之间，兼性厌氧、能独立生活的最小微生物，大小为10μm×200μm，丝状。目前发现的支原体有150种，其中5种对人有致病性。引起人类肺炎的主要是肺炎支原体。1986年以来陆续有报道发酵支原体incognitus株可引起类似ARDS的致死性呼吸道感染。肺炎支原体是通过呼吸道传播，健康人吸入含肺炎支原体飞沫即可引起肺部感染。肺炎支原体的致病性可能与患者对病原体或代谢产物的过敏反应有关。肺炎支原体肺炎的主要病变为急性气管－支气管炎、毛细支气管炎、支气管肺炎、间质性肺炎。气道黏膜充血、水肿，上皮坏死、脱落。多为表浅感染，支气管腔内有中性粒细胞和巨噬细胞，病变可侵犯黏膜下层和支气管周围，产生淋巴细胞和浆细胞浸润。肺泡内可含有少量单核细胞为主的渗出液，可并发灶性肺不张、肺实变、肺气肿。毛细血管明显充血，肺间质主要为中性粒细胞和大单核细胞浸润。少数肺炎支原体肺炎可发生肺脓肿、肺囊肿、肺门淋巴结肿大、纵隔肿块、胸膜增厚等。宿主免疫反应强烈可能为肺炎支原体感染易引起肺炎以及某些肺外并发症的主要原因。肺支原体肺炎为自限性疾病，但少数并发严重肺外并发症或发生呼吸衰竭者可危及生命。
二、诊 断
（一）临床表现
1．症状 潜伏期2～3周，多数起病缓慢，发病初可有乏力、头痛、咽痛、鼻塞、流涕、畏寒、发热、肌肉酸痛、食欲缺乏、恶心呕吐等。2～3d或以后出现明显咳嗽、胸骨后不适。多为阵发性刺激性呛咳，可咳少量黏痰或黏液脓性痰，偶有痰中带血。发热多为中低热，少数表现高热。发热可持续1～3周。咳嗽时间可长达6周。
2．体征 咽部充血，少数有鼻窦炎、结膜炎体征，颈淋巴结可肿大。病变广泛患者可有发绀。约25%患者可出现斑丘疹、红斑或口唇疱疹。约50%患者吸气末可闻及干、湿啰音。少数呈肺实变体征。可合并出血性鼓膜炎、胃肠炎、溶血性贫血、关节炎、血小板减少性紫癜、心包炎、心肌炎、肝炎等，偶可合并周围神经炎、脑膜炎、脑炎、小脑共济失调等神经系统表现。
（二）实验室检查
1．血常规 白细胞计数及中性粒细胞比例多为正常，约5%的患者轻度增高。淋巴细胞轻度增多。
2．血清学检查 是诊断肺炎支原体感染最好的方法。约50%患者红细胞冷凝集试验阳性，滴定效价在1∶32以上，恢复期效价4倍增加的意义大。补体结合试验适合于支原体肺炎急性期及恢复期的抗体检测。抗体上升4倍提示近期有感染，而持续高抗体效价仅提示既往或近期感染。免疫荧光试验检测肺支原体肺炎患者血清中肺炎支原体特异性抗体，肺炎支原体IgM效价≥1∶16和肺炎支原体IgG效价上升4倍可判定为阳性结果。该方法敏感性为87%，特异性为81%。μ－链捕获ELISA法在发病后1周即可检出特异性IgM，10～30d达高峰，12～16周转为阴性。诊断较补体结合试验提前，特异性为80%～100%，敏感性为71%。红细胞IgM捕获检定（red－cell IgM capture assay），肺炎支原体特异性IgM的敏感性为89%，特异性为93%。
3．支原体抗原及核酸检查 肺炎支原体抗原直接检测和特异性核酸检测有助于诊断。固相酶免疫技术ELISA法，多克隆抗体免疫荧光法，单克隆抗体免疫印迹法，直接检测呼吸道分泌物或痰液肺炎支原体抗原。核酸杂交技术和聚合酶链反应技术可直接检测痰、咽拭子、或支气管分泌物中肺炎支原体特异性核酸，用于肺炎支原体的早期诊断。
4．病原学检查 痰及咽拭子等标本中可培养分离出肺炎支原体。痰、鼻和咽拭子、胸腔积液、脑脊液、皮肤病灶、受累组织、脓液等培养可获肺炎支原体。能培养和分离出肺炎支原体对诊断有决定性意义。
5．胸部X线检查 肺部病变较多而症状及体征相对较轻不成比例。肺部病变早期为间质性肺炎，肺纹理增加及网织状阴影，后发展为斑点状或片状均匀的模糊阴影，近肺门较深。亦可表现为肺门附近向外伸展的扇形阴影。75%～90%的病灶发生在下叶，约50%为单叶或单肺段分布。有时浸润广泛、有实变。肺部病变2～3周吸收，偶有延缓至4～6周者。可发生少量胸膜腔积液，一般需3～4周吸收。双侧性或大量胸腔积液极为少见。
三、鉴别诊断
（一）衣原体肺炎
肺炎衣原体肺炎临床表现与支原体肺炎类似。但患者常为老年人及20岁以下青少年，起病l个月内可有本病患者接触史，常合并鼻窦炎。鹦鹉热衣原体肺炎一般有鸟类接触史。鉴别诊断主要依靠血清特异性抗体检测和病原体培养分离。
（二）军团菌肺炎
军团菌肺炎可表现发热、咳嗽、呼吸困难，并可出现腹泻，β－内酰胺类及氨基糖苷类抗菌药物治疗无效，而对大环内酯类和氟喹诺酮类抗菌药物治疗有效，与支原体肺炎类似。但军团菌肺炎胸痛及胸腔积液相对多见，高热也较多见，血象白细胞计数及中性粒细胞比例常增高。血清抗体检测及直接免疫荧光法检测痰中军团菌有利于军团菌肺炎诊断，而冷凝集试验及支原体培养有利于支原体肺炎的诊断。
（三）病毒性肺炎
包括腺病毒、鼻病毒、冠状病毒、呼吸道合胞病毒等。多发生于冬春季，散发或暴发流行。在儿童和成年人中均可发生，人与人之间通过飞沫传播。咳嗽以干咳为主，少量黏痰或血丝痰。X线检查肺部以间质改变为主，可有斑点状、片状或均匀的斑片状阴影。与支原体肺炎类似。但病毒性肺炎高热相对多见，在儿童及免疫功能低下者病情常较重。鉴别主要依靠血清特异性抗体和病毒培养分离、支原体培养等。
四、治 疗
（一）一般治疗
注意保暖，卧床休息，供给足量的蛋白质、维生素、热量和水分。不能进食或进食少者，可考虑给予氨基酸、脂肪乳等。注意及时纠正电解质和酸碱失衡。重症者应注意保持呼吸道通畅。
（二）抗支原体治疗
首选大环内酯类抗生素。如红霉素每日1．5g，分3次口服；交沙霉素每日1．2～1．8g，分3次口服。新的大环内酯类抗生素如罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等具有组织浓度高、半衰期长，抗菌作用更强、胃肠道反应小等优点。罗红霉素150mg，2／d，或克拉霉素250mg，2／d，疗程均为10～14d。阿奇霉素，500mg／d，顿服，连用5～6d，可收到满意疗效。严重病例可静脉滴注红霉素，每日1．5g，延长疗程至21d；也可静脉滴注阿奇霉素，500mg／d，连用5～6d后停用3～4d，可重复应用同等剂量阿奇霉素。也可每天静脉滴注阿奇霉素0．25g，连用10d。静脉滴注红霉素易致血栓性静脉炎，加小剂量糖皮质激素，可望缓解。静脉滴注阿奇霉素血栓性静脉炎少见。红霉素可能引起肝损害，故肝病者忌用。
对于肝功能不全或其他原因不宜使用大环内酯类抗生素时，可选用氟喹诺酮类药物治疗肺支原体肺炎，肝损害相对较小，疗程7～10d，重症病例可延长至2～3周，临床疗效好。随着肺炎支原体对大环内酯耐药率的增高，氟喹诺酮治疗支原体肺炎越来越受重视。常用氟喹诺酮类如环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、司帕沙星、莫西沙星等，均可采用。环丙沙星静脉滴注为每次0．2g，2／d，也可口服每次0．25g，2／d。氧氟沙星每次0．2g，口服或静脉滴注，2／d。左氧氟沙星每次0．1～0．2g，口服或静脉滴注，2／d。司帕沙星首日0．2／d，以后0．1g／d，顿服。帕珠沙星，0．6g，分2次静脉滴注。喹诺酮类药物不良反应主要为胃肠道反应，可有血清转氨酶增高、末梢神经水肿、皮肤瘙痒、发疹等过敏反应。个别病人可能出现失眠、焦虑、紧张、欣快、幻觉、震颤，甚至癫
样发作。对儿童关节软骨发育可能有影响。因此，有癫
等中枢神经疾病者忌用，孕妇、授乳妇女、儿童不宜使用。应注意环丙沙星与茶碱合用时，后者的代谢清除率降低，容易发生茶碱中毒。左氧氟沙星、司帕沙星对茶碱代谢无明显影响。司帕沙星临床疗效高，不良反应轻微，但应注意少数病人可能出现光敏反应。盐酸莫西沙星有效率更高，0．4g／d，口服或静脉滴注。若口服给药，为减少患者对不良反应的感受，可建议患者每晚晚餐后服用。
（三）对症治疗
全身中毒症状明显或有肺外并发症的患者，早期短程应用地塞米松可迅速改善临床症状、缩短疗程。对阵发性呛咳者，应适当给予镇咳药物和雾化吸入治疗，如喷他维林、复方甘草合剂，必要时可口服复方桔梗片或磷酸可待因。高热者以物理降温为宜，无效者可临时服用解热药。有呼吸困难缺氧者应给予氧疗。消化道症状明显时，如恶心、呕吐等可给予多潘立酮或莫沙必利口服。有消化出血者应加用西咪替丁400mg静脉滴注，2～3／d，或法莫替丁20mg静脉滴注，2／d。
（四）并发症处理
并发自身免疫性溶血性贫血时，应加用糖皮质激素治疗，如泼尼松每日40～60mg，分2～3次口服，或氢化可的松每日200～400mg或地塞米松每日10～20mg，分次静脉滴注。对自身免疫性溶血性贫血患者还应输注经生理盐水洗涤过的或冷冻的浓缩红细胞，同时应注意保护肾功能。发生血小板减少性紫癜者，除给予糖皮质激素治疗外，重者可考虑行血浆置换疗法，以除去血浆中的抗体，然后输入浓缩的血小板悬液。有雷诺现象者，可加用扩血管药治疗。
发生弥散性血管内凝血（DIC）时，在积极抗感染、纠正低血容量及酸中毒、改善缺氧和解除微血管痉挛等的同时，可酌情应用抗血小板聚集药物，如右旋糖酐－40、复方丹参注射液、右旋糖酐－10、阿司匹林等。在DIC的高凝期和消耗性低凝期（病人有出血、休克、血小板进行性减少、皮肤瘀斑及发绀等），则选用肝素（每日50～400mg）抗凝血治疗。使用肝素期间，必须监测凝血时间及凝血活酶时间等，以调整治疗方案。在使用肝素抗凝治疗的基础上，可以补充凝血因子（洗涤过的红细胞悬液和血小板悬液等），并可适当选用抗纤溶药物。
对免疫复合物性间质性肾炎和肾小球肾炎等，可予糖皮质激素、利尿药及对症处理，发生急性肾衰竭时予透析治疗。
有中枢神经系统异常时（如脑膜炎、脊髓炎、脑肉芽肿性血管炎、小脑共济失调、多发性神经根炎、癫
发作、精神失常等，可根据病情考虑使用糖皮质激素、镇静药、脱水药、维生素、脑细胞营养药等及对症处理。
发生心包炎或心肌心包炎、急性心功能不全、心脏节律或传导异常（包括完全性房室传导阻滞）、心包积液等，应给予相应的处理，如糖皮质激素、能量合剂、心肌营养药、强心药、利尿药、血管活性药物、抗心律失常药等。心包积液量大，引起心脏压迫症状时可行心包穿刺抽液减压，以缓解症状。
出现感染性休克时应积极补液扩容，给予血管活性药物，维持血压及重要脏器的血流灌注，纠正水及电解质失衡，根据血气分析结果，纠正酸碱失衡，短期使用糖皮质激素。
肺炎支原体感染可同时合并呼吸道病毒感染（如流感病毒或腺病毒）或细菌（包括军团菌）感染。如继发细菌感染，则可根据病原学检查，选用针对性的抗生素治疗。
肺不张者通过抗感染治疗、体位引流等处理多能复张，不能复张者可行经纤维支气管镜支气管局部用药及冲洗。急性呼吸窘迫综合征发生时，积极进行机械通气治疗。
（胡建林）
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