心脏移植供体的选择和管理

（一）供体准备一般原则

1．组织配型

（1）ABO血型相容性试验。

（2）淋巴细胞毒抗体试验：PRA＞10%者为阳性。

（3）淋巴细胞交叉配合试验：如受体PRA＜10%可不做供受体间淋巴细胞交叉配合试验，如受体PRA＞10%则必须加做此试验。

（4）HLA配型：特别是HLA－A，HLA－B与HLA－DR配型最为重要。

2．供体的选择

（1）供体年龄：一般认为男性应＜40岁，女性＜45岁。

（2）供心大小：一般要求供者体重、身高与受者体重、身高相差应在20%以内。

（3）性别：影响较小。

（4）无重大脏器病史，无传染病、性病史。

（5）组织免疫配型：ABO血型必须符合输血原则，PRA＜10%（最高不宜超过15%）。

（二）脑死亡供体的选择标准和供体的管理

合适供体的选择标准是在随着时代而不断在变化的，最早期的心脏移植的供体标准是建立在斯坦福大学医学院经验上形成的，随后又经过一些变化，最经典的供体心脏标准包括以下一些内容：年龄＜50岁；心脏超声没有明显的局部或全部的心脏运动异常；左室EF＞50%；瓣膜功能结构良好；正性肌力药物多巴胺＜15μg／kg／min；供体和受体体重比例为0．7～1．5；冷缺血时间＜4h；没有明显感染；血清学检查没有乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病等；心电图正常或者轻微的ST－T变化，没有心脏传导异常。但实际上在临床工作中经常遇到于经典脑死亡供体标准有出入的情况。国际一些大的心脏移植中心已经对边缘性心脏供体的使用进行了临床研究，并取得了良好的效果。

2001年3月28～29日，美国各大移植中心和UNOS等机构在弗吉尼亚州水晶城一起召开了题为“最大限度利用死亡供体器官”的研讨会，参会者包括哈佛大学、哥伦比亚大学、芝加哥大学、加州大学、克里夫兰医学中心、麻省理工学院医学院等20余家全美国最大的器官移植中心，与会者包括外科医师、内科医师、超声影像科医师、监护室医师、器官获取运输组织代表、供体保护管理研究者等。在此之前，UNOS在1998年和美国心脏病学会（ACC）在1996年分别公布了心脏移植脑死亡供体选择的标准指南，而后各个移植中心又根据各自情况和临床经验制定了各自的供体心脏选择和管理标准。其中对边缘性供心的使用也进行了一些研究，临床结果显示，这些受体的临床结果良好，大会上来自全美国的专家再次逐项讨论了边缘性供体心脏的临床使用标准和管理办法。

20世纪90年代中期，英国Papworth医院开展了一系列有创血流动力学监测和供体的所谓“激素鸡尾酒“疗法，包括甲状腺素、血管加压素、甲泼尼龙和胰岛素等，使得大多数的功能不良的供心得到良好的恢复，此项研究的成功使用激素供心复苏技术开始在全世界逐渐推广开来。Novitsky等证明了甲状腺激素的使用可以恢复脑死亡导致的心肌的损伤。Valluvan　J．也证明了使用T3激素可以恢复大部分供体的心肌损伤并用于心脏移植，并不会引起临床结果变差。T3激素的作用机制在于促进线粒体功能的恢复，增加心肌钙离子的摄入，并增加心肌对儿茶酚胺的敏感性。所有的对T3激素反应较好的、在维持血压较理想的同时心室充盈压较低的供心，在移植后远期的结果都非常理想。但要注意的是，如果供心有较明显的节段性运动不良，特别是来自老龄的供体时最好不要使用做移植，因为这往往意味着较明显的冠心病。另外还要指出的是，这些经过T3激素恢复的供体心脏在移植术后使用主动脉球囊反搏和正性肌力药物的概率较高，另外在体外循环停机前的循环辅助时间会较长，但在术后1周时心功能恢复良好，在1年后也保持良好。在预料到会有移植术后血流动力学不理想时，可以提前防止股动脉插管已备术后使用球囊反搏等辅助机器。由于体外辅助的时间可能会延长，应该使用抑肽酶以减少出血。另外受体如果有严重的血管阻塞性病变无法耐受低血压时，尽量避免使用这种心功能不良的供心。在临床工作中仔细准备和考虑以上这些因素会取得良好的临床结果。

（三）供体管理的具体措施和目标

1．在超声检查前的常规供体管理

（1）调整容量，中心静脉压0．8～1．3kPa（6～10mmHg）。

（2）内环境平衡：纠正酸中毒（目标pH7．4～7．45）；纠正低氧血症［目标PO2＞10．7kPa（80mmHg），SO2＞0．95］，纠正高碳酸血症［目标PCO24～4．7kPa（30～35mmHg）］。

（3）纠正贫血（目标血细胞比容≥0．3，Hb≥100g／L）。

（4）调节血管活性药物，平均动脉压≥8kPa（60mmHg），尽量只使用多巴胺或多巴酚丁胺，尽快撤除肾上腺素或去甲肾上腺素。

（5）目标多巴胺或多巴酚丁胺＜10μg／（kg·min）。

2．供体心脏超声检查

（1）排除心脏结构异常，如明显左心室肥厚、瓣膜功能障碍、先天性心脏病等。

（2）EF%≥45%，考虑是否应用积极性供体心脏管理，并在手术室进行供体评估。

（3）EF%＜45%，积极性供体心脏管理，建议放置肺动脉导管监测和激素复苏治疗。

3．激素复苏治疗

（1）T3甲状腺素：首剂4μg，持续泵入3μg／h。

（2）精氨酸血管加压素：首剂1μg，持续泵入0．5～4μg／h，逐渐减量使得体循环血管阻力在800～1　200dyn·s／cm5。

（3）甲泼尼龙激素：15mg／kg。

（4）胰岛素：至少1U／h，减量至维持血糖6．7～10mmol／L（120～180mg／dl）。

4．积极性血流动力学管理

（1）与激素复苏同时进行。

（2）放置肺动脉导管。

（3）治疗时间≥2h。

（4）每15分钟根据血流动力学变化特点，调节液体和正性肌力药物，以减少α受体激动药并达到以下标准：平均动脉压＞8kPa（60mmHg），中心静脉压0．53～1．6kPa（4～12mmHg），肺毛细血管楔嵌压1．1～1．6kPa（8～12mmHg），体循环血管阻力在800～1200dyn·s／cm5，心指数CI＞2．4L／（min·m2），多巴胺或多巴酚丁胺＜10μg／（kg·min）。

在调整药物等供体心脏管理过程中可以重复进行心脏超声检查，来评价心脏功能的变化，如果通过以上的措施供体心脏达到标准就可以进行供心的摘取和保存。

（四）供心采集和保护

消毒铺巾后，剪开心包，阻断远端升主动脉，于升主动脉根部置灌注管，并灌注4℃冷停搏液。心表面置冰屑降温。同时热缺血计时终止，开始供心冷缺血计时。灌注2～2．5L停搏液后，停止灌注。剪断上下腔静脉及肺静脉，自阻断钳远端剪断升主动脉和肺动脉，取下供心。待供心取下后，无菌条件下打开3层保护袋，最内层放入带冰屑生理盐水1L。把供心和阻断钳、灌注管一同放入，并结扎袋口。第2层放入冰屑无菌生理盐水1L，结扎袋口。第3层放入冰屑，结扎袋口。将保护袋放入冰箱。如运输时间超过1h，应在取心过程中，用冷晶体1L灌停心脏后，切取下心脏，再顺灌HTK液1．5L后装袋保存。此后每隔2h进行HTK液体1L的灌注保护。关于供心保护方面目前没有证据显示哪一种供心保护的结果最为优越，但在多器官切取时，很多研究中心都建议在腹腔下腔静脉切开置管引流，便于器官的均匀一致的降温，避免对肝和肾脏的损伤。另外，供心应该放在4℃冷盐水或保存液中，而不应该使用冰屑以避免对心脏的冷冻性损伤。