呼吸系统管理

（一）机械通气

按婴儿体重粗略设置好重要呼吸参数后可关机备用，婴儿入监护室后立即连通开关，运行平稳后立即连接。一般气管插管直径（mm）＝（年龄＋16）／4。呼吸方式定容型较常用于较大体重患儿。定压型适用于婴儿，尤体重＜5kg的婴儿、新生儿及ARDS呼吸衰竭时。还有定容限压型。

呼吸机指标的一般设置：①FiO2＝0．6～1．0（依血气结果下调）。②潮气量＝8～12ml／kg为最佳。提倡低潮气量高频通气以减少呼吸机所致的肺损伤。③气道峰值压力＜2．5kPa（25cmH2O），儿童胸壁顺应性一般较高，气体弥散功能较好，阻塞性呼吸障碍病变较少见，在保证足够潮气量的情况下，气道峰值压力可＜2kPa（20cmH2O）。④呼吸频率：新生儿30～40／min，婴幼儿20～30／min，1～3岁20／min，＞3岁16／min。⑤吸呼比（I∶E）＝1∶2（新生儿、婴幼儿1∶1）。⑥呼吸末正压（PEEP）＝0．2～0．4 kPa（2～4cmH2O），Fontan手术，各种外通道手术，Switch手术后禁用之。⑦自主吸气触发灵敏度＝－0．2kPa（－2cmH2O）。呼吸机各项设置根据血气检查结果、血流动力学监测指标、呼吸听诊及胸腹壁运动情况随时调整并记录。

1．新生儿和婴幼儿（＜1岁＝通常采用定压型呼吸方式）预设压力可稍高，一般为1．5～2．0kPa（15～20cmH2O）。后随患儿肺顺应性改善而逐步下调。通过反复观察呼吸机所显示的每分钟通气量与标准潮气量（8～12ml／kg体重）的比较，估计通气状态并反复经血气分析结果核实。随着术后患儿肺功能的恢复，顺应性上升，一般1．0～1．5kPa（10～15cmH2O）的正压可维持正常潮气量。过高通气正压可导致纵隔或皮下积气、肺大疱破裂等并发症。其中肺大疱破裂所致的突发张力性气胸可以产生严重不良后果。

2．定容型呼吸方式用于对气道压力耐受较好的学龄前儿童，可以维持恒定潮气量，有助于防止肺不张。对术后肺顺应性的改善可通过气道压力变化一目了然。使用时应设置气道压力峰值报警，防止长时间高峰值压力产生气道损伤或诱发气胸。

3．深呼吸次数一般设置为2～3／min，可有效减少使用呼吸机期间肺不张的发生率。

4．一般儿科吸呼比（I∶E）为1∶2～1∶1．5。吸气相延长可使气道压力平均值上升，改善氧气交换，呼气相缩短可减少气道漏气。可根据患儿病情短期加以调整使用。

5．术后早期机械通气常采用控制呼吸模式，给以镇静和肌肉松弛药有利于气体交换和全身状况的改善。常用药物包括：①吗啡0．05～0．1mg／kg，静脉滴注，每1～2h1次，或10～40μg／（kg·h）持续静脉滴注；②芬太尼4～8μg／（kg·h）持续静脉滴注，可用于肺动脉高压危象的患儿；③维库溴铵（Vecrunium）或泮库溴铵，首选维库溴铵，因泮库溴铵可导致心动过速，首次剂量为0．1mg／kg静脉注射，以后以1～10μg／（kg·h）的剂量持续静脉滴注；④咪达唑仑0．05～0．2mg／kg静脉缓推，然后0．4～1．2μg／（kg·min）静脉滴注，此药与芬太尼合用会协同抑制心脏收缩力。

6．血气氧分压＞13．3kPa（100mmHg）时及时下调呼吸FiO2至0．40一般维持血气氧分压＞10．7kPa（80mmHg）即可。对某些姑息手术后仍存在发绀或存在畸形矫正不满意者，其PaO2仅为5．3～6．7kPa（40～50mmHg），SaO2仅为0．85左右，此时提高FiO2无助于组织氧合，需增加PEEP［约0．5kPa（5cmH2O）］。但注意任何胸内压升高均抑制腔静脉回流，需重新调整血容量，尤其在Fontan术后PEEP增加可产生右心功能不全。

7．小儿肺血管床对PaO2和PaCO2变化极为敏感，低氧及高二氧化碳分压均可诱发急性肺动脉高压，引起血压下降及右心功能不全。

8．小儿气管插管口径通常较小，为避免管道阻塞及气管黏膜及分泌物的干燥，吸入气体应持续加湿加温到35℃，相对湿度100%。吸痰时应用小口径软硅胶管。首先向气管插管内注入无菌等渗盐水1～2ml，再行吸引。

9．在婴幼儿，腹式呼吸是呼吸做功的重要形式，任何限制或损伤腹肌运动的因素，如腹胀、腹肌麻痹均会影响呼吸功能。

（二）术后呼吸功能监测及相应处理

1．一般监测

（1）临床物理学观察：患儿呼吸方式，双侧呼吸音是否对称。

（2）胸部X线片：观察有无气管插管打折，了解气管插管位置，T3～T4最佳；观察肺纹理，有无肺不张，肺水肿等。

（3）保持气管插管通畅，每2～4小时吸痰1次，吸痰前可向气管插管内注入1～3ml生理盐水，注意无菌操作。

（4）适当使用镇静药和肌松药。

（5）每次吸痰不超过15s，吸痰后用皮球加压给氧。

（6）合适的吸痰管十分重要。

2．潮气量／通气量　吸气和呼气潮气量相差达25%以上，说明气道梗阻或漏气，应检查呼吸机连接处。

如通气量不足时，PaCO2＞6kPa（45mmHg），增加每分钟通气量［增加呼吸频率和（或）潮气量］。反之，减少通气量。

3．气道压力　一般吸气峰压为1～2kPa（10～20cmH2O）。新生儿、小婴儿术后气道压力可在0．6～1．5kPa（6～15cmH2O）。气道压高，应判断有无黏液栓子，肺膨胀不全，异物吸入等。降低气道压力方法：减少吸呼比，降低PEEP，增加呼吸频率等。

4．氧合能力监测　指标：吸入氧浓度（FiO2），动脉氧分压（PaO2），动脉血氧饱和度（SaO2）／经皮血氧饱和度（SpO2）。

（1）PaO2：婴幼儿平均9．3kPa（70mmHg），出生1周的新生儿为6．7～10．7kPa（50～80mmHg），PaO2＜8～8．7kPa（60～65mmHg）时可考虑是低氧血症。

PaO2与肺通气量、肺血流量，通气／血流比，心排血量，组织耗氧量，吸入氧浓度及先天畸形矫正满意程度有关。如PaO2降低，除适当提高吸入氧浓度外，可根据病情增加PEEP。

（2）（SaO2）动脉血氧饱和度／经皮血氧饱和度（SpO2）：二者有良好的相关性。

新生儿吸入空气时，SpO20．91～0．94，其他在0．95～0．99。

SpO2能及时反映供氧系统故障。先心病术后SpO2下降原因为：呼吸系统有黏液栓子阻塞肺的气道，肺膨胀不全，胸腔积液，心排血量下降，心内分流或肺内分流增加等。

（3）混合静脉血氧分压（PvO2）和静脉血氧饱和度（SvO2）：指肺动脉血的氧分压和氧饱和度。在无心内分流时，代表组织的氧合程度及组织灌注。正常PvO24．7～5．3kPa（35～40mmHg），SvO20．75～0．80。SvO2下降：心排血量下降，组织灌注不足以致缺氧；SvO2上升：术后左向右分流出现，心排血量上升，吸入氧浓度高等。

5．肺顺应性　顺应性＝潮气量／平台压力。新生儿5～7ml／cmH2O（1cmH2O＝0．098kPa），婴幼儿8ml／cmH2O，儿童75～80ml／cmH2O。顺应性下降：肺充血、肺水肿、肺不张、术后左向右残余分流、瓣膜反流、肺部感染、ARDS及气道痉挛等。

6．动脉血二氧化碳分压（PaCO2）　正常值4．7～5．3kPa（35～45mmHg）。PaCO2＞6kPa（45mmHg），表示通气不足，增加每分钟通气量。PaCO2＜4．7kPa（35mmHg），表示通气过度，减少每分钟通气量。

（三）使用呼吸机常见问题及并发症处理

1．呼吸机不同步　给予镇静、肌松，增加每分钟通气量，解除呼吸道梗阻等。

2．氧中毒及呼吸机肺　减少氧浓度（＜60%），增加PEEP，必要时使用激素。

3．气管黏膜损伤　黏膜出血、糜烂，可气管切开，止血剂。

4．气管插管位置异常　重新插管或固定。

5．喉头水肿　使用激素。必要时气管切开。

6．气管痉挛　使用支气管扩张药、平喘药，包括激素。

7．机械通气所致肺损伤（ventilator　induced　lung　injury，VILI）　由较大的潮气量，高PEEP，高FiO2等导致肺泡损伤，最终致肺间质气肿、皮下气肿、气胸等。

处理：①限制潮气量，8～10ml／kg，平台压不过高；②使用压力控制模式。

8．肺部感染　抗生素等对症治疗。

（四）拔除气管插管

1．拔管时机　大量左向右分流，严重肺动脉高压（PP∶PS＞0．75），心脏手术复杂，体外循环时间较长的术后病儿气管插管辅助呼吸时间要延长；另一方面带管时间增加可使患儿营养状况下降，肺部并发症增多，拔管时产生呼吸机依赖、气管痉挛、喉头水肿等机会增多，有时不得不二次气管插管，所以要根据病情、心脏功能和肺功能状态，认真分析利弊，选定拔管时机很重要。

2．呼吸机过渡指标

（1）意识清楚，体温恢复，血流动力学指标稳定，生命体征正常，强心药剂量减少或停用，末梢循环好，尿量正常。

（2）胸片：肺纹理正常或好转。

（3）心电图：无明显心律失常。

（4）Pa　O2＞10．7kPa（80mmHg），姑息手术后发绀者＞5．3～6．7kPa（40～50mmHg）。

（5）PaCO2＜6．7kPa（50mmHg）。

（6）血气pH　7．35～7．45。

（7）自主呼吸潮气量≥5ml／kg。

（8）最大吸气负压＞2～3kPa（20～30cmH2O）［婴儿＞4．5kPa（45cmH2O）］。

（9）PEEP≤0．4kPa（4cmH2O）。

（10）无出血征象［纵隔引流量＜1ml／（kg·h）］，无明显液气胸、严重肺不张、肺水肿及肺部炎症。

3．停呼吸机程序　呼吸过渡以选择呼吸机SIMV加压力支持工作方式进行，在1h内逐渐使呼吸机辅助呼吸频率下降到2～4／min，PEEP为0．2～0．3kPa（2～3cmH2O）后复查血气。如结果满意，同时血流动力学及生命体征平稳，可在充分吸痰后拔除气管插管。但对新生儿、婴儿及婴幼儿则稍有不同。

（1）新生儿、体重较少的婴儿（≤8kg），采用快速停机拔管。

机械通气模式改为SIMV：SIMV次数从20→12→10→6／min，每次递减时间间隔为5min。在SIMV频率为6／min，维持20min后查血气结果满意，同时血流动力学及生命体征平稳，可在充分吸痰后拔除气管插管，正常即可拔管。

（2）较大体重婴儿及婴幼儿，呼吸过渡以选择呼吸机SIMV加压力支持工作方式进行，减PEEP至0．4kPa（4cmH2O）。

FiO2≤30%～40%。

SIMV从20次开始减，每30min减4～5次，至呼吸频率＜8／min，30min后，查血气结果满意，同时血流动力学及生命体征平稳，充分吸痰后拔除气管插管。

4．拔除气管插管步骤

（1）停肌松药，少量使用吗啡镇静非拔管禁忌。

（2）解除胃、肠道的胀气。

（3）拔管前必须吸尽气管内分泌物和咽喉部、口腔内分泌物。

（4）拔除气管插管前4～6h，应静脉应用小剂量激素（如地塞米松0．2～0．3mg／kg）。拔管前静脉再用激素，可减轻气管插管对声门组织刺激所造成的反应，预防喉头水肿。

（5）撤除气管插管固定物后，拔除气管插管，并吸尽口腔、鼻部、咽喉部分泌物。

（6）拔管后继续给予面罩吸氧，30min后再次复查血气。注意物理治疗，协助患儿清理呼吸道。

5．出现气管痉挛及喉头水肿者立即给予肾上腺素雾化吸入。剂量为0．05mg／kg溶于2ml等渗盐水。每2～3h应用1次，每次肾上腺素总量不超过0．05ml。

6．呼吸过渡中或已拔除气管插管后，患儿产生心动过速或过缓、躁动、发绀、末梢皮温下降、血压不稳定（过高或过低），应立即恢复机械通气，查找原因。

（1）因疼痛不安、液气胸、气管插管位置不当、呼吸机工作状态不良、胃肠道胀气等原因所致者，经短期对症处理后，可再次呼吸过渡。

（2）原因为肺叶不张、肺水肿、肺部炎症、心功能不全、膈肌模板时，要经过一段时间治疗再考虑呼吸过渡。

（3）有严重漏气或气管插管阻塞，应拔除气管插管，面罩吸氧5min观察，如出现自主呼吸功能不良，则更换新的气管插管，继续使用控制呼吸。

（4）长时间不能脱离呼吸机控制通气达1～2周时，应考虑行气管切口处理；如为膈肌麻痹所致，考虑外科膈肌折叠手术。

（5）必要时使用cPAP辅助呼吸（持续气道正压吸氧），设定压力0．4～0．8kPa（4～8cmH2O），吸入氧浓度60%左右。

（6）呼吸体疗。

（五）肺不张

1．肺不张是术后常见并发症，肺段以上者听诊可发现局部呼吸音降低，血气检查血氧分压与吸入氧分压（氧浓度）间有不可解释的差距。床旁X线胸片可指明肺不张的部位。此外患儿发热、血象增高时，除考虑感染外要注意检查是否有肺不张存在。

2．肺不张问题的关键在预防。从术中麻醉的适度膨肺到心脏畸形的彻底矫正，术后肺循环前后负荷的正常化都与术后肺不张的形成、发展有关。术后护理应注意机械通气的加温加湿，维持一定的PEEP。注意清理呼吸道及刺激患儿咳嗽、咳痰。

3．小面积（肺段以下）的肺不张主要依靠拍背咳痰，鼓励患儿咳嗽及下床活动。较大面积肺不张影响气体交换和肺循环血流动力学时可进行短时间气管插管，纤维支气管镜吸痰后再辅以一段时间的正压机械通气。

（六）膈肌麻痹

1．膈肌麻痹在心儿科并不罕见，多因术中心表降温冰屑使膈神经冻伤所致，偶见术中切割电灼的永久性损伤。多见于一侧。

2．膈肌麻痹患儿几乎无法脱离机械辅助呼吸，一旦开始自主呼吸，因麻痹膈肌在胸腹呼吸肌间的“矛盾运动”，可观察到呼吸时胸腹壁特有的“摇椅样”运动。同时伴有随时恶化的血流动力学紊乱及血气检查结果恶化。床边X线透视可观察到麻痹膈肌的呼吸“矛盾运动”，床边X线胸片可观察到麻痹膈肌的位置异常。

3．冰冻所致的膈肌麻痹多可自行恢复，应适当延长控制通气的时间，在呼吸机过渡开始时以腹带束紧腹部以减缓麻痹膈肌给呼吸循环功能所造成的紊乱。多数患儿通过腹带可拔除气管插管，以后靠呼吸肌代偿等待膈肌功能恢复，永久性膈肌麻痹可考虑行“膈肌折叠手术”。

（七）喉返神经损伤

1．多见于需解剖主动脉弓部的心外科手术。只限于一侧，以左侧多见。拔除气管插管后可发现咳痰不利，出现声音嘶哑，喉镜检查见患侧声带位置异常、运动消失。

2．无有效处理，术后通过健侧声带代偿性运动多可恢复发声功能。但术后数天需协助患儿咳痰，清理呼吸道。

（八）乳糜胸

1．Fontan术、B－T分流术、主动脉峡部缩窄矫正术等一些先天性心脏病手术后可以产生乳糜胸，除因为损伤胸导管及其分支外，体循环静脉回流受阻也是一个重要病因。乳糜胸导致水、蛋白质、脂肪、脂溶性维生素等物质丢失，并导致通气功能障碍。

2．乳糜胸表现为胸腔或心包引流液呈奶白色浑浊，但也可清亮无色。取标本行苏丹Ⅲ染色阳性，三酰甘油含量＞1．1g／L，镜下可见乳糜颗粒。

3．治疗主要为胸腔引流，营养支持、低脂饮食，必要时手术结扎胸导管。

（九）拔管失败的主要原因

1．心功能不全。

2．肺部感染。

3．心脏畸形矫正不满意。

4．喉或声门水肿。

5．呼吸机依赖。

6．膈神经损伤。

7．先天性气道异常，如先天性气道狭窄。

8．气道高反应。

（十）二次插管

1．患儿烦躁不安，呼吸频率加快，出现“三凹征”，鼻翼扇动明显等。

2．心率加快或变慢，出现心律失常，血压下降或不稳等。

3．尿量明显减少。

4．血气结果：PaO2≤8kPa［60mmHg（吸高浓度氧）］，PaCO2≥6．7kPa（50mmHg）。

5．出现低心排血量表现。

6．喉头持续痉挛、水肿等。