呼吸系统解剖

第二章　呼吸系统解剖

呼吸系统（respiratory system）由呼吸道和肺两大部分组成。呼吸道包括鼻、咽、喉、气管和各级支气管。临床上通常把鼻、咽和喉称上呼吸道，把气管和各级支气管称下呼吸道。肺由肺实质即支气管树和肺泡，以及肺间质即血管、淋巴管、淋巴结、神经和结缔组织组成，表面包有脏胸膜。

呼吸系统的主要功能是从外界吸入氧，呼出二氧化碳，进行气体交换。在人类由于劳动、语言和思维的影响，呼吸器高度发达，除呼吸功能外，鼻又是嗅觉器官，喉还有发音功能。

第一节　呼吸道

一、鼻

鼻，是呼吸道的起始部，也是嗅觉器官。它分为外鼻、鼻腔和鼻旁窦三部分。

（一）外鼻

外鼻（external nose），位于面部中央，呈三棱锥体形。以鼻骨和软骨作支架，外被皮肤，内覆黏膜。外鼻上端位于两眼之间狭窄的部分称鼻根，中部称鼻背，下端称鼻尖，其两侧呈弧状扩大称鼻翼，在呼吸困难时，可见鼻翼煽动。从鼻翼向外下方到口角的浅沟称鼻唇沟。正常人，两侧鼻唇沟的深度对称，面肌瘫痪时，瘫痪侧的鼻唇沟变浅或消失。

（二）鼻腔

鼻腔（nasal cavity）以骨和软骨为基础，内面覆以黏膜和皮肤。鼻腔被鼻中隔分为左、右两腔，鼻腔向前经鼻孔通外界，向后经鼻后孔通鼻咽。

鼻腔前下方鼻翼内面较宽大的部分称鼻前庭，内衬以皮肤，生有鼻毛，借以滤过、净化空气。鼻前庭起于鼻孔，止于鼻阈。鼻阈是皮肤与鼻黏膜的分界标志。

鼻中隔（nasal septum）由犁骨、筛骨垂直板和鼻中隔软骨等覆以黏膜而成。是左右鼻腔的共同内侧壁，垂直居正中者较少，往往偏向一侧。鼻中隔前下部有一易出血区（Little区），此区血管丰富而表浅，受外伤或干燥空气刺激，血管易破裂而出血。约90%的鼻出血发生于此区。

鼻腔外侧壁的形态复杂，自上而下有三个鼻甲突向鼻腔，分别称上鼻甲、中鼻甲和下鼻甲。三个鼻甲的下方各有一裂隙，分别称上鼻道、中鼻道和下鼻道。在上鼻甲的后上方与鼻腔顶壁间有一凹陷称蝶筛隐窝。上、中鼻道及蝶筛隐窝分别有鼻旁窦的开口，下鼻道前部有鼻泪管的开口。

鼻黏膜按其生理功能分为嗅区与呼吸区。嗅区位于上鼻甲内侧面以上及与其相对应的鼻中隔黏膜，活体呈苍白或淡黄色，内含有嗅细胞，具有嗅觉功能。呼吸区范围较大，黏膜覆盖除嗅区以外的部分，活体呈淡红色，其特征是黏膜内含丰富的静脉丛，并有丰富的鼻腺，能产生大量分泌物。

（三）鼻旁窦

鼻旁窦（paranasal sinuses）由骨性鼻旁窦衬以黏膜而成，能调节吸入空气的温湿度，对发音起共鸣作用。

鼻旁窦共4对，即上颌窦、额窦、筛窦和蝶窦，分别位于同名的颅骨内。上颌窦、额窦、前筛窦和中筛窦都开口于中鼻道；后筛窦开口于上鼻道；蝶窦开口于蝶筛隐窝。由于鼻旁窦黏膜与鼻腔黏膜相延续，故鼻窦炎症易引起鼻旁窦发炎。上颌窦是鼻旁窦中最大的一对，因开口位于其内侧壁最高处，窦口高于窦底，故引流不畅，同时窦腔大，窦底邻近上颌磨牙牙根，此处骨质菲薄，牙根感染常波及上颌窦，引起牙源性上颌窦炎。临床上鼻旁窦的炎症中以上颌窦炎为多

二、喉

喉（larynx），既是呼吸的管道，又是发音的器官。喉以软骨为基础，借关节、韧带和肌肉连结而成。喉位于颈前部中份，上借甲状舌骨膜与舌骨相连，下接气管，喉前面被舌骨下肌群覆盖，后紧邻咽，两侧为颈部的大血管、神经及甲状腺侧叶。喉的活动性较大，可随吞咽或发音而上下移动。

（一）喉软骨

喉软骨构成喉的支架，包括单块的甲状软骨、环状软骨、会厌软骨和成对的杓状软骨等。

1.甲状软骨（thyroid cartilage）。位于舌骨下方是喉软骨中最大的一块，构成喉的前外侧壁，由两块甲状软骨板合成。两板的前缘彼此融合处的上端向前突出，在成年男子特别显著，称喉结。板的后缘游离，向上下均有突起，称上角和下角。上角借韧带与舌骨大角相连，下角的内侧面有关节面，与环状软骨构成环甲关节。

2.环状软骨（cricoid cartilage）。位于甲状软骨下方，向下接气管。环状软骨形似指环，由前部低窄的环状软骨弓和后部高宽的环状软骨板构成。板上缘两侧各有小关节面与杓状软骨构成环杓关节。环状软骨弓平对第6颈椎，是颈部的重要标志之一。环状软骨是喉软骨中惟一完整呈环形的软骨，对维持呼吸道的通畅有重要作用，损伤后易引起喉狭窄。

3.会厌软骨（epigottic cartilage）。形似树叶，上宽下窄，上端游离，下端借韧带连于喉结的后下方，会厌软骨外覆黏膜构成会厌。当吞咽时，喉上提，会厌盖住喉口，防止食物误入喉腔。

4.杓状软骨（arytenoid cartilage）。左右各一，形似三棱锥体，可分尖、底和二突。尖向上，底朝下与环状软骨板上缘的关节面构成环杓关节。由底向前伸出的突起，有声韧带附着，称声带突。由底向外侧伸出的突起，有喉肌附着，称肌突。

（二）喉的连结

喉的连结包括喉软骨之间以及喉与舌骨和气管间的连结。

1.环杓关节（cricoarytenoid joint）。由杓状软骨底和环状软骨板上缘的关节面构成。杓状软骨可沿此关节的垂直轴作旋转运动，使声带突向内、外侧转动，因而能缩小或开大声门。杓状软骨也可作左右滑动。

2.环甲关节（cricothyroid joint）。由甲状软骨下角和环状软骨侧方关节面构成。甲状软骨在冠状轴上可作前倾和复位运动，使声带紧张或松弛。

3.弹性圆锥（conus elasticus）。为弹性纤维组成的膜状结构，自甲状软骨前角的后面，向下向后附着于环状软骨上缘和杓状软骨声带突。此膜上缘游离，紧张于甲状软骨前角与杓状软骨声带突之间，称声韧带，是构成声带的基础。弹性圆锥前部较厚，张于甲状软骨下缘与环状软骨弓上缘之间，称环甲正中韧带。当急性喉阻塞来不及进行气管切开术时，可在此作穿刺或切开，建立暂时的通气道，以抢救病人生命。

4.甲状舌骨膜（thyrohyoid membrane）。是连于甲状软骨上缘与舌骨之间的膜。

（三）喉肌

喉肌属横纹肌，按功能可分为两群。一群作用于环甲关节，使声带紧张或松弛；另一群作用于环杓关节，使声门裂或喉口开大或缩小，因此喉肌的运动可控制发音的强弱和调节音调的高低。环甲肌起自环状软骨弓前外侧面，止于甲状软骨下缘，作用是紧张声带。环杓后肌起自环状软骨板后面，止于杓状软骨肌突，有开大声门裂并紧张声带作用。

（四）喉腔

喉腔（laryngeal cavity），向上经喉口通喉咽，向下通气管。喉腔黏膜亦与咽和气管的黏膜相延续。

喉口（aditus laryngis），朝向后上方。由会厌上缘、杓状会厌襞和杓间切迹围成。

喉腔中部有两对自外侧壁突入腔内，呈前后方向的黏膜皱襞，上方一对黏膜皱襞称前庭襞（vestibular fold），活体呈粉红色，与发音无直接关系，左右前庭襞间的裂隙称前庭裂（rima vestibuli）。下方一对黏膜皱襞称声襞（vocal fold），在活体颜色较白，比前庭襞更为突向喉腔。左右声襞及杓状软骨基底部之间的裂隙，称声门裂（fissure of glottis）。声门裂是喉腔最狭窄的部位。声门裂位于两侧声襞游离缘之间，称膜间部；而在杓状软骨之间，称软骨间部。通常所称的声带（vocal cord）是由声襞及其襞内的声韧带和声带肌构成。

喉腔借两对皱襞分为三部分。① 从喉口至前庭裂之间的部分称喉前庭。② 前庭裂和声门裂之间的部分称喉中间腔，是喉腔三部中容积最小的。喉中间腔向两侧突出的隐窝称喉室。③ 声门裂至环状软骨下缘的部分称声门下腔，此区黏膜下组织比较疏松，炎症时易引起水肿。婴幼儿喉腔较窄小，常因喉水肿引起喉阻塞，造成呼吸困难。

三、气管与支气管

（一）气管

气管（trachea），位于食管前方，上接环状软骨，经颈部正中，下行入胸腔，在胸骨角平面（平对第4胸椎椎体下缘）分为左、右主支气管，分叉处称气管杈，在气管杈内面有一向上凸的半月状嵴，称气管隆嵴，是支气管镜检查的定位标志。气管由16～20个C字形的气管软骨环以及连接各环之间的平滑肌和结缔组织构成，气管内面衬有黏膜。气管环后壁缺口由纤维组织膜封闭，称膜壁。根据气管的行程与位置，可分为颈部和胸部。环状软骨可作为向下检查气管软骨环的标志，临床遇急性喉阻塞时，常在第3～5气管软骨环处进行气管切开术。

（二）支气管

支气管（bronchi），指由气管分出的各级分支，由气管分出的一级支气管，即左、右主支气管。左主支气管细而长，一般长4～5 cm，与气管中线的延长线形成3508～3608的角，走行较倾斜，经左肺门入左肺。右主支气管粗而短，一般长2～3 cm，与气管中线的延长线形成2208～2508角，走行较陡直，经右肺门入右肺。故临床上气管内异物多坠入右主支气管。

第二节　肺

一、肺的位置和形态

肺（lungs），位于胸腔内，左、右两肺分居膈的上方和纵隔两侧。由于膈的右侧较左侧为高，以及心脏位置偏左，故右肺较宽短，左肺较狭长。

肺表面覆有脏胸膜，光滑湿润，透过脏胸膜可见多边形的肺小叶轮廓。幼儿肺呈淡红色，随着年龄增长，吸入空气中的尘埃沉积增多，肺的颜色逐渐变为灰暗或蓝黑色，并出现蓝黑色斑，吸烟者尤甚。肺质软而轻，呈海绵状富有弹性，内含空气，比重小于1，故浮水不沉。而未经呼吸的肺，肺内不含空气，比重大于1，入水则沉。法医常用此特点来判断新生儿是否宫内死亡。

肺形似圆锥形，具有一尖一底，两面和三缘。肺尖呈钝圆形，经胸廓上口突至颈根部，高出锁骨内侧1/3上方2～3 cm。肺底位于膈上面，向上凹，故又称膈面。肋面隆凸，邻接肋和肋间肌。内侧面邻贴纵隔，亦称纵隔面，此面中部凹陷处，称肺门，是主支气管、肺动脉、肺静脉、淋巴管和神经等进出之处。这些进出肺门的结构被结缔组织包绕，构成肺根。肺的前缘薄锐，左肺前缘下部有左肺心切迹，切迹下方的舌状突起，称左肺小舌。肺的后缘圆钝，肺的下缘亦较薄锐。

左肺由从后上斜向前下的一条斜裂分为上、下二叶。右肺除斜裂外，还有一条近于水平方向的右肺水平裂，将右肺分为上叶、中叶和下叶。

二、肺内支气管和支气管肺段

左、右主支气管分为肺叶支气管，进入肺叶。肺叶支气管在肺叶内再分为肺段支气管，并在肺内反复分支，呈树枝状，称支气管树。每一肺段支气管及其所属的肺组织，称支气管肺段。各肺段呈圆锥形，其尖朝向肺门，底朝向肺表面。

按照肺段支气管的分支分布，左、右肺各分为10个肺段。左肺上叶的尖段和后段常合为尖后段；下叶的内侧底段与前底段常合为内前底段，因此左肺也可分为8个肺段。当肺段支气管阻塞时，此段的空气进出受阻。根据这些特点，临床上可作定位诊断或作肺段切除术。

第三节　胸膜

一、名词简介

胸腔（throacic cavity），由胸廓与膈围成，上界为胸廓上口与颈部通连；下界借膈与腹腔分隔。胸腔内可分为三部，即左、右两侧为胸膜腔和肺，中间为纵隔。

胸膜（pleura），是一层薄而光滑的浆膜，可分为互相移行的脏胸膜与壁胸膜两部分。脏胸膜紧贴肺表面；壁胸膜贴附于胸壁内面、膈上面和纵隔表面。

胸膜腔（pleural cavity），是由脏胸膜与壁胸膜在肺根处相互移行，脏胸膜与壁胸膜之间形成封闭的腔隙。左右各一，互不相通，腔内呈负压，仅有少量浆液，可减少呼吸时两层胸膜间的摩擦。由于胸膜腔内的负压吸附作用，使脏胸膜和壁胸膜相互贴附在一起，实际上胸膜腔是两个潜在性的腔隙。

二、胸膜的分部及胸膜隐窝

脏胸膜紧贴肺表面，与肺紧密结合而不能分离，并伸入肺叶间裂内。壁胸膜因贴附部位不同可分为4部分：① 膈胸膜贴附于膈的上面，与膈紧密相连，不易剥离。② 肋胸膜贴附于肋骨与肋间肌内面，由于肋胸膜与肋骨和肋间肌之间有胸内筋膜存在，故较易剥离。③ 纵隔胸膜贴附于纵隔的两侧面，纵隔胸膜的中部包绕肺根移行于脏胸膜，并在肺根下方前后两层重叠，连于纵隔外侧面之间，称肺韧带。对肺有固定作用，也是肺手术的标志。④ 胸膜顶突出胸廓上口，伸向颈根部，覆盖于肺尖上方，高出锁骨内侧1/3上方2～3 cm。针灸或作臂丛神经麻醉时，应注意胸膜顶的位置，勿穿破胸膜顶造成气胸。

壁胸膜相互移行转折处的胸膜腔，即使在深吸气时肺缘也不能伸入此空间，胸膜腔的这些部分称胸膜隐窝（pleural recesses）。其中最大最重要的胸膜隐窝是在肋胸膜和膈胸膜相互转折处，称肋膈隐窝。肋膈隐窝是胸膜腔的最低部位，胸腔积液首先积聚于此处，同时也是易发生粘连的部位。其深度一般可达两个肋及其间隙，深吸气时，肺下缘也不能伸入此隐窝。

三、胸膜与肺的体表投影

胸膜的体表投影是指壁胸膜各部互相移行形成的反折线在体表的投影位置，标志着胸膜腔的范围。胸膜前界即肋胸膜和纵隔胸膜前缘之间的返折线。两侧均起自胸膜顶，向内下方经胸锁关节后方至胸骨柄后面，约在第2胸肋关节水平，左右侧靠拢并沿中线稍左垂直下行。左侧在第4胸肋关节处斜向外下，沿胸骨左缘外侧2～2.5 cm处下行，至第6肋软骨后方移行于胸膜下返折线；右侧在第6胸肋关节处右转，移行于胸膜下返折线。由于左、右胸膜前返折线上下两端相互分开，所以在胸骨后面形成两个三角形间隙；上方的间隙称胸腺区，内有胸腺；下方的间隙称心包区，其间显露心和心包。肺的前界几乎与胸膜前界相同。肺尖与胸膜顶的体表投影一致，高出锁骨内侧1/3上方2～3 cm。

胸膜下界是肋胸膜与膈胸膜的返折线。右侧起自第6胸肋关节处，左侧起自第6肋软骨后方，两侧均斜向外下方，在锁骨中线与第8肋相交，在腋中线与第10肋相交，并转向后内侧，在肩胛线与第11肋相交，在脊柱旁平第12胸椎棘突高度。肺下界体表投影比胸膜下界的反折线高出约两个肋骨，即在锁骨中线与第6肋相交，在腋中线与第8肋相交，在肩胛线与第10肋相交，在脊柱旁平第10胸椎棘突高度。

第四节　纵隔

纵隔（mediastinum），是左、右侧纵隔胸膜之间全部器官、结构和结缔组织的总称。纵隔的境界：前界为胸骨，后界为脊柱胸段，两侧界为纵隔胸膜，上界是胸廓上口，下界为膈。纵隔通常以胸骨角平面（平对第4胸椎椎体下缘）将纵隔分为上纵隔与下纵隔，下纵隔再以心包为界，分为前纵隔、中纵隔和后纵隔。

上纵隔内主要内容为胸腺，头臂静脉、上腔静脉、膈神经、迷走神经、喉返神经、主动脉及其三条大分支，食管、气管、胸导管和淋巴结。

前纵隔位于胸骨与心包之间，内有胸腺下部、部分纵隔前淋巴结及疏松结缔组织。中纵隔位于前、后纵隔之间，内有心包、心和大血管、膈神经、奇静脉弓、心包膈血管及淋巴结。

后纵隔位于心包与脊柱之间，内有主支气管、食管、胸主动脉、胸导管、奇静脉、半奇静脉、迷走神经、胸交感干和淋巴结。