呼吸系统血管栓塞术

一、适应证和禁忌证

（一）适应证

1．支气管动脉栓塞术（bronchial artery embolization，BAE）

（1）急性大咯血（＞400ml／24h），内科治疗无效者。

（2）反复大咯血，不能手术切除或拒绝手术者。

（3）术后复发性咯血患者。

（4）中晚期肺癌的姑息治疗。

（5）支气管动脉瘤。

2．肺动脉栓塞术

（1）肺动脉病变所致的大咯血，内科治疗无效者。

（2）肺动脉瘤，不能手术切除。

（3）肺动静脉畸形，尤其多发性。

（二）禁忌证

1．心、肺、肝、肾等重要器官功能障碍者。

2．贫血、严重凝血功能障碍或全身衰竭者。

3．碘过敏者。

4．全身感染及发热者。

二、术前准备

（一）病人准备

1．术前与患者及家属谈话，告知将可能出现的并发症和危险，签署手术同意书。

2．血常规，凝血三项，肝、肾功能。

3．心电图、胸部X线片、B超、CT。

4．碘过敏试验。

5．会阴部备皮。

6．术前排空大小便，必要时放置尿管。

7．术前应用镇静、镇吐药物。

8．肺动静脉畸形要了解动脉血氧饱和度、血氧分压。

（二）器械和药物准备

1．器械准备　导管鞘、导丝、导管（Cobra导管、Headhunter导管、单弯导管、Shepherd’hook导管、Pigtail导管或带侧孔的等Cobra导管）。

2．一般药物准备　2%的利多卡因、40%泛影葡胺或非离子性造影剂、肝素、地塞米松、镇吐药和急救药。

3．栓塞剂

（1）明胶海绵：常用，中期栓塞物（闭塞时间2周至数月），易得，价廉，用于中小血管（栓塞肿瘤、血管性病变和控制出血）。

（2）聚乙烯醇（ivalon）：为合成材料，长期栓塞物，不吸收，可用于出血、子宫肌瘤和恶性肿瘤的栓塞治疗。

（3）碘油乳剂：用于恶性肿瘤。

（4）螺圈（coil）：又称不锈钢圈、弹簧圈，其尾端或四周系有涤纶丝，作用机制为机械性阻塞和涤纶丝引起的血管异物反应。为长期栓塞物，用于较大血管（动静脉瘘、动脉瘤、恶性肿瘤和出血）。

（5）可脱离球囊：为长期栓塞物，导管头端的球囊充以造影剂，球囊膨胀后阀门关闭脱离导管，留置于栓塞部位。用于颅内动脉瘤、动静脉瘘。

4．其他　准备吸痰机、气管切开包，肺动脉栓塞需要心电监护仪、心脏除颤仪和其他心肺复苏仪器。

三、操作技术及注意事项

（一）支气管动脉栓塞术

1．常规消毒，铺巾，局部麻醉下行股动脉穿刺，置入导管鞘，再插入导管，先行支气管动脉造影明确供血的支气管动脉，了解是否与脊髓动脉共干，是否与肺动脉分支交通，是否多支供血。

2．若支气管动脉造影未发现出血征象，可加行肋间动脉、膈动脉、胸廓内动脉、锁骨下动脉腋动脉造影寻找其参与出血有关的供血分支，发现明显出血征象，应即刻栓塞。

3．发现明显出血征象，尽量使导管前端嵌入支气管动脉内，试注1ml造影剂观察有无反流或有无脊髓动脉显影，或使用微导管超选插管至出血部位立即使用钢圈和（或）明胶海绵等栓塞剂栓塞，要在透视下进行，应速度缓慢、脉冲式注射，要防止压力过高、速度过快，避免发生反流或误栓，尽量减少对正常组织的影响。

4．合理应用栓塞剂，出血病人可先选用明胶海绵或聚乙烯醇颗粒栓塞末梢血管，再用钢圈栓塞分支血管，达到有效栓塞作用。钢圈释放时要先用导丝试放一次，观察有无导管后退，严密在透视下进行，注意防止钢圈脱落、移位，而发生误栓或释放失败。

5．伴发恶性肿瘤病变，在栓塞前先行支气管动脉灌注化学治疗术，后行栓塞治疗。常使用碘油化学治疗乳剂、化学治疗加明胶海绵或聚乙烯醇颗粒，既可栓塞止血，又可治疗肿瘤病变，使止血和肿瘤治疗结合起来。

6．加强原发病灶的后续治疗：BAE术对大多数疾病是一种姑息性治疗，咯血控制后仍要对原发疾病进行治疗。如支气管扩张及炎症患者均做系统抗感染治疗。肺结核空洞需继续抗结核治疗或调换药物才能有效控制病情、控制出血。

（二）肺动脉栓塞术

1．常规消毒，铺巾，局部麻醉下行股静脉穿刺，置入导管鞘，再插入Pigtail导管或带侧孔的Cobra导管，先行肺动脉造影明确供血动脉、引流静脉、瘤囊形态及其之间关系，并测量供血动脉直径。

2．根据造影显示的病变部位、供血动脉，换用5～6F端孔导管，尖端选择性进入供血动脉，释放栓塞剂。术后面色转红，发绀消失，右胸前区杂音消失，股动脉血氧饱和度较术前增加。

3．栓塞剂的选择与释放技术：栓塞治疗技术的关键是根据造影情况来正确选择栓塞部位，确定栓塞剂的种类和大小，栓塞材料一般采用明胶海绵、不锈钢圈和可脱离球囊。肺动脉畸形的动静脉瘘口大的病人，应选择用钢圈、可脱离球囊，瘘口小的、多发的病人选择聚乙烯醇颗粒和明胶海绵。如肺动静脉瘘囊状肺动静脉瘘栓塞，一般应选择大于栓塞动脉直径50%～60%的弹簧栓子，因弹簧栓子直径过小会脱入瘤囊并进入体循环，直径过大会使弹簧栓子拉长，栓塞附近的正常肺动脉。多发的肺小动静脉瘘栓塞，一般应选择大于栓塞动脉直径的30%～40%的弹簧栓子。栓塞时当一枚弹簧栓子不足以使栓塞部位分流消失，可用多枚弹簧栓子进行栓塞。精确测量血管直径，以免小钢圈通过瘘口，漂浮至左心导致体循环栓塞。同时导管引入血管较短者释放钢圈时导管易弹出、滑脱，造成非靶血管的肺栓塞，因此，操作时应轻柔，钢圈尽可能向供血动脉近1／3处释放。同样选择合适大小的可脱离球囊，其直径是供血动脉直径的2倍，充盈液体的渗透压应等于血液的渗透压，这样可以保证球囊在较长时间内保持原来大小，有利于血栓的形成，达到治愈的目的；同时也降低了造成异位栓塞的概率，增加了手术安全性。

四、术后处理

1．卧床休息24h，穿刺点沙袋压迫4h，穿刺侧下肢伸直8h，观察穿刺点有无出血、渗血，穿刺侧足背动脉的搏动。

2．注意观察有无误栓征象，有无脊髓损伤等严重并发症。

3．吸氧、保持呼吸道通畅、24h生命体征监测，抗感染、镇咳、退热等对症处理。

4．失血较多者须给予输液、输血、止血等对症治疗。

五、常见并发症

（一）支气管动脉栓塞术

1．栓塞综合征　栓塞后均会出现一过性的低热、恶心、呕吐、局部疼痛、尿量减少等，被称为“栓塞综合征”，一般持续3～7d，可不予处理；有少部分病人症状明显，出现高热，可能与细菌感染或坏死组织吸收有关，须加强抗感染治疗，并对症处理，给予物理降温、中药降温，必要时给予激素治疗。

2．肋间动脉误栓　会引起所支配范围内的皮肤发红、疼痛甚至皮肤坏死。应用微导管技术可将其避免，一旦发生，则应对症处理。

3．疼痛　由于纵隔或肋间组织栓塞后组织缺血、肿胀引起，常以胸背部明显。操作时应超选择插管，尽量避开肋间动脉、纵隔动脉，或栓塞时缓慢注入栓塞剂，防止反流误栓正常组织。一般症状不严重，1周内缓解，疼痛严重者需用镇痛药（哌替啶、布洛芬或吗啡等）镇痛。

4．脊髓损伤　是支气管动脉栓塞术最严重的并发症，其表现、处理同支气管动脉灌注化学治疗术。

5．食管动脉误栓造成坏死和气管食管瘘　食管动脉或其供血支可能与支气管动脉共干，行BAE时可将其误栓引起上述并发症。预防措施：应仔细观察支气管动脉DSA的表现，分析其小分支的供血范围，若发现上述共干存在，应用微导管超选择插管与上述分支避开；化学治疗药需充分稀释，缓慢灌注，避免高浓度化学治疗药直接灌注；术后应用制酸药物和胃黏膜保护药。

（二）肺动脉栓塞术

1．肺栓塞　较少见，主要为栓塞了正常的肺动脉所致。多见于肺动脉靶血管较短者，释放钢圈时导管易发生反弹、滑脱；另外当钢圈直径过大时使弹簧栓子拉长，均可栓塞附近的正常肺动脉造成非靶血管的肺栓塞。

2．栓子脱落　主要见于囊状肺动静脉瘘，因栓子直径过小脱入瘤囊或释放进入瘤囊，再进入体循环。

3．空气栓塞　因操作不当空气经导管进入肺动脉可导致空气栓塞。

4．血管再通　导管栓塞治疗的缺点是部分病例可能再通，需再次介入治疗。

六、疗效评价

1．支气管动脉栓塞用于治疗大咯血已有20多年历史，止血效果迅速、确切，介入操作简单易行，已被临床广泛接受。其即时止血率达75%～100%，复发率为10%～28%。微导管的出现使得人们开始强调使用同轴微导管技术超选择支气管动脉栓塞治疗大咯血，以减少脊髓损伤的发生。使用微导管优点是①可以避开脊髓动脉、肋间动脉等分支，到达靶血管；②栓塞位置准确，很少发生反流误栓；③微导管超选栓塞时栓塞剂颗粒小，容易进入微小血管，栓塞完全，再通和侧支循环形成的机会小，因此，远期止血效果好。有学者报道，选择性支气管动脉栓塞咯血的首次控制率为88%，1例发生脊髓损伤。6个月、2年和3年的控制率分别为67%、56%、48%。而超选择性支气管动脉栓塞咯血首次控制率为96%，无脊髓损伤发生。6个月、2年和3年的控制率分别为80%、79%和79%，表明超选择栓塞组的近期和远期疗效均优于非超选择栓塞组。刘平报道超选择栓塞治疗大咯血29例即时止血效果：完全21例（65．6%），不完全10例（31．3%），无效1例（31%），总有效率96．9%（31／32），显示止血效果确切。无脊髓损伤等严重并发症发生。

2．支气管动脉栓塞出血复发率较高的原因有①血管再通，即由于栓塞不完全、明胶海绵吸收导致；②侧支循环形成，栓塞后形成新的侧支血管；③出血灶的多支供血。解决的办法是选用长效栓塞剂如聚乙烯醇颗粒、改进栓塞技术如使用微导管直接到达靶血管共同达到提高栓塞效果，避免再通和侧支循环形成，同时积极寻找除支气管动脉以外其他供血动脉并栓塞，以期获得满意疗效。另外，复发与原发病有关，刘平报道7例复发出血，其中3例为慢性纤维空洞型肺结核，余4例为肺癌病人，易复发的病种为肺癌、肺结核、支气管扩张，其中以肺癌最多。

3．选择性支气管动脉栓塞最严重的并发症是脊髓损伤。大多数作者认为，从安全的角度出发，若有脊髓动脉起源于支气管动脉，则不能进行选择性支气管动脉栓塞。有作者认为，有大的脊髓动脉起源于支气管动脉时，是支气管动脉栓塞的绝对禁忌证。一些小的分支，如根动脉起源支气管动脉的病例是否为禁忌证仍有争论。Mauro认为使用＞200nm的栓塞剂时，因为这种栓塞剂不能进入小的脊髓动脉分支造成脊髓栓塞，所以栓塞是安全的。Uflcker等报道42例支气管动脉栓塞病例，其中部分病人有小的脊髓动脉起源于支气管动脉，但无一例发生脊髓损伤。尽管如此，这种方法尚有危险，建议不用或慎用。

4．先天性肺动静脉瘘根据瘘管数目可分为单发性肺动静脉瘘和多发性肺动静脉瘘；根据病变范围可分为局限性和广泛性弥漫性肺动静脉瘘。过去采用开胸手术手术切除肺叶或肺段，但手术创伤大、操作复杂、并发症高，如系双侧多发且伴有肺动脉高压的肺动静脉瘘则手术受到明显限制。经皮肺动脉瘤的栓塞技术不仅创伤小，疗效确切，而且不受病变位置、有无并发症的限制。使用栓塞材料以弹簧圈最常用，此外尚有可脱离球囊、组织粘合剂、可吸收性明胶海绵、硅塑料小珠等。弹簧钢圈适用于单发囊状或多发性肺小动静脉瘘。钢圈栓塞治疗法与开胸手术相比，创伤小，痛苦小，安全有效，能最大限度地保证正常肺组织功能，且价格便宜，值得推广应用。