一、中心静脉解剖概要
中心静脉系指上、下腔静脉。危重症患者的长期液体治疗、血流动力学监测或肠外营养支持中以上腔静脉插管应用最为广泛，故仅对上腔静脉的解剖做一简单介绍。上腔静脉是体内最粗的静脉，但由于其位置在胸骨后，可通过穿刺其属支静脉到达。最常用的途径为经锁骨下或颈内静脉穿刺，也可用头静脉切开途径。锁骨下静脉为腋静脉的延续，向第一肋外缘行至胸锁关节后方，与颈内静脉汇合成无名静脉，右侧无名静脉短而垂直，左侧无名静脉长而水平，两侧无名静脉汇合而成上腔静脉，最后注入右心房。锁骨下静脉内径一般为1～2cm（图2－6）。
图2－6 锁骨下静脉的解剖位置
颈内静脉延续于乙状窦，沿颈总动脉及迷走神经下行，三者包被于颈动脉鞘内，颈内静脉位于颈动脉及迷走神经的前外侧。颈动脉鞘位于胸锁乳突肌的后方（图2－7）。
图2－7 颈内静脉的解剖位置
二、中心静脉置管分类
根据置管途径的不同，Sheldon将中心静脉置管粗略地分为以下4种类型：①无隧道式（nontunneled），如锁骨下静脉置管，是指导管直接由锁骨下静脉、颈静脉插入上腔静脉并原位固定。②隧道式（tunneled），如带涤纶套的Hickman导管，导管前端在上腔静脉，后半部分在胸壁皮下潜行。③输液港（port－cath），基本操作同隧道式，不同之处在于需用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下，应用时将针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。④经外周静脉置入中心静脉导管（PICC），多由上臂头静脉、贵要静脉等将很细的导管插入中心静脉（如上腔静脉根部）。导管很细，但强度很好，可以在体内保存1～2年，适用于长期中心静脉输液。
三、中心静脉穿刺置管操作方法
如上所述，中心静脉系指上、下腔静脉，由于腔静脉位置深，因此腔静脉插管需要穿刺其属支来完成。
下腔静脉可通过大隐静脉切开插管或股静脉穿刺，经导丝放入导管至下腔静脉。下腔静脉的保留时间不宜过长（不超过4～8周），以免发生股静脉血栓或下腔静脉血栓形成或血栓性静脉炎。另外，腹股沟易受污染，应特别注意加强皮肤的护理。因此，下腔静脉插管不宜作为长期的输液途径。
在长期液体治疗或人工胃肠支持中，上腔静脉穿刺置管的应用最为普遍，一般可通过锁骨下静脉穿刺、颈内静脉穿刺和颈外静脉穿刺等途径。现将几种上腔静脉穿刺置管的操作方法简介如下。
（一）经锁骨下途径的锁骨下静脉穿刺置管术
这种方法自从Aubaniac等最初推荐以来，因其具有以下优点，使之成为至今临床上广泛应用的一种液体治疗输液途径：①穿刺部位为锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以进行满意的消毒准备；②穿刺导管易于固定，敷料不跨越关节，易于清洁和更换；③不影响患者颈部和上肢的活动，敷料对患者是舒适的；④利于置管后护理；⑤只要操作者受过一定训练，本治疗方法是相对安全的。
1．患者体位 穿刺时患者正确的体位尤为重要。平卧，最好取头低足高位（Trendelenburg’s position）床脚抬高约15°～25°，以提高静脉压使静脉充盈。这一措施同时保证静脉内的压力高于大气压，从而使插管时不易发生空气栓塞的危险，但对重症患者不宜勉强。另外，在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。患者面部转向穿刺者对侧，但头部略偏向术者，借以减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于向中心方向送入，而不致误入颈内静脉。
2．穿刺点的选择 如选右锁骨下静脉穿刺，穿刺点为锁骨与第一肋骨相交处，即锁骨中1／3段与外1／3交界处，锁骨下缘1～2cm处（图2－8），也可由锁骨中点附近进行穿刺。如选左锁骨下静脉穿刺，穿刺点可较右侧稍偏内，可于左侧锁骨内1／3～1／4处，沿锁骨下缘进针。
图2－8 经锁骨下途径锁骨下静脉置管
3．穿刺置管操作步骤 ①严格遵循无菌操作原则，有条件应在手术室进行，如在床旁进行，需于穿刺前清洁病室，移除不必要的家具设备，床旁设立屏风，以建立清洁的环境。②局部皮肤常规消毒后，铺手术巾。③局部麻醉后，用注射器细针做试探性穿刺，使针头与皮肤呈30°～45°角向内向上穿刺，针头保持朝向胸骨上窝的方向，边进针边抽动针筒使管内形成负压，一般进针4cm可抽到回血（深度与患者的体形有关）。④试穿确定锁骨下静脉的位置后，即可换用导针穿刺置管，导针的穿刺方向与试探性穿刺相同，一旦进入锁骨下静脉的位置后即可抽得大量回血，此时再轻轻推进0．1～0．2cm，使导针的整个斜面在静脉腔内，并保持斜面向下，以利导管或导丝推进。⑤令患者吸气后屏息，取下注射器，以一只手固定导针并以手指轻抵针尾插孔，以免发生气栓或失血。⑥将导管或导丝自导针尾部插孔缓缓送入，使管端达上腔静脉，退出导针。如用导丝，则将导管引入中心静脉。⑦抽吸与导管连接的注射器，如回血通畅，说明管端位于静脉内。⑧取下注射器将导管与输液器连接，先滴入少量等渗液体。
4．固定 一般用单丝线将导管缝固在皮肤上，这种方法不够牢靠。作者建议剪一约1．5cm×0．5cm大小的胶布条，将其缠绕于距穿刺点1cm的导管壁上，常规消毒后，在导管缠绕胶布处的两端各与皮肤缝固一针。这样可以有效防止导管的滑动，然后再将导管自然的绕一圈，在其上敷以无菌纱布，胶布固定。
目前，大部分导管均有穿刺点局部固定锁，用以导管固定。固定妥善后，穿刺局部盖以无菌敷料，保持穿刺点局部干燥。也可盖以一次性透明、透气好的敷料。
插管完毕后，应常规做胸部X线检查，以明确导管位置，并注意有无气胸或大的血肿等并发症。如导管是透X线的，则导管内需注射血管造影剂以使导管显影。
常用锁骨下静脉插管的深度，左侧不宜超过15cm，右侧不宜超过12cm，总之，以能进入上腔静脉为宜。
（二）经锁骨上途径的锁骨下静脉穿刺置管术
这一方法于1965年由Roffa首先描述。患者的体位及无菌要求同前。以选择右侧穿刺为宜，因在左侧穿刺容易损伤胸导管。术者位于患者右肩上方选择穿刺点，从胸锁关节处沿锁骨往外触摸，当锁骨突然向上后方改变方向时即为进针点之标志（图2－9）。进针方向为针头与患者矢状面呈45°角，针头稍抬高与患者冠状面呈15°～20°角，以避开锁骨下动脉与胸膜顶，针头于颈内静脉与锁骨下静脉汇合处刺入。进针时导针的斜面朝上，一般进针2～3cm左右即可进入锁骨下静脉，要比经锁骨下途径的距离短。进入锁骨下静脉后导针由原来的方向变为水平，以使导针与静脉走向一致，并使导针旋转180°，使导针的斜面朝下（以利于导管向上腔静脉内推送），再将注射器稍向锁骨头方向推进一些，复查回血通畅后，即可经导管针放入导管。
经锁骨上途径行锁骨下静脉穿刺置管虽然很少发生导管误入颈内静脉的情况，但仍有发生导管其他异位的可能，如导管进入其他小静脉分支或导管进入对侧锁骨下静脉等，故置管后仍需做胸部X线检查，以证实导管的位置。
图2－9 经锁骨上途径锁骨下静脉置管
另外，由于进针点位于锁骨上窝，敷料不能与穿刺局部皮肤紧密接触，因而局部容易蓄积汗液等分泌物。为了克服这一不足之处，常可由进针点向锁骨下方的前胸壁做一皮下隧道，将导管通过该隧道由前胸壁引出，但要求中心静脉导管尾部必须具有可装卸的护套，如Vygon中心静脉导管。
（三）经颈内或颈外静脉途径穿刺置管术
临床上经颈内或颈外静脉途径行中心静脉穿刺置管更多的用在ICU病房对危重患者进行短期中心静脉压的监测。由于穿刺点位于颈部，位置较高，不易固定，导管不易得到长期保留。另外，颈外静脉较细，易产生血栓，血栓一旦形成后更常伴发向远端蔓延的血栓性静脉炎，所以这两种中心静脉置管方法不适宜作为长期人工胃肠支持和液体治疗用，但对于严重衰竭的患者可暂时应用，待一般状况允许后，再建立较为永久的中心静脉通道（如前所述的经锁骨上或锁骨下途径的中心静脉穿刺置管）。
1．经颈内静脉途径 患者体位及无菌要求同前。患者头颈部略转向对侧，穿刺点为胸锁乳突肌的两脚之间或其后脚之前缘，针头与矢状面成30°～45°角，方向指向剑突。注射器保持负压，针头进入血管后即可抽到大量回血。这一方法成功率较高，并发症发生率低，即使在一侧插入失败，还可改选对侧，万一颈总动脉损伤，也不致造成严重并发症（图2－10，图2－11）。
2．经颈外静脉途径 穿刺技术比较简单，患者取头低位，使颈静脉充盈，可在直视下穿刺进入静脉。本方法穿刺损伤的并发症发生率低，但成功率不高。失败的原因是由于静脉的走向蜿蜒，其与锁骨下静脉汇合处近乎直角，致使导管插入困难，因而临床上使用不够广泛，但应用液体流动式静脉导管注射器可提高置管的成功率。
（四）经肘窝贵要静脉途径穿刺置管术
经肘窝贵要静脉途径行中心静脉穿刺置管操作简便，但由于血栓性静脉炎的发生率高，因此不适宜作为长期人工胃肠支持或液体治疗。应用聚氯乙烯导管，置管时间4～10d，即会有较高的血栓性静脉炎的发生率。近年来报道应用硅橡胶中心静脉导管，可使导管维持20～40d而较少发生并发症。置管时应严格避免手套上滑石粉的粘染。另外，本方法限制了患者上肢活动，使患者感到不便。
图2－10 颈内静脉置管 进针点在胸锁乳突肌的两脚之间
图2－11 颈内静脉置管 进针点在胸锁乳突肌的后脚之前缘
四、输液港的植入方法
埋植式输液港（implanted port）是一种埋植于皮下的特制的输液贮器，此贮器的输出导管可插入相应的血管、体腔或器官，并有单腔、双腔甚至多腔。需要时用特制的9GHuber针插入贮器内，可以注药、输液、抽血。主要用于晚期肿瘤患者反复长期的静脉化疗和营养支持，它可以减少化疗药物对血管的刺激和损害。植入方法如下：
图2－12 埋植式输液港
1．植入Omega Port（图2－12）输液港前，先检查输液港有无裂孔，是否被污染。然后用10ml注射器抽取100U／ml的肝素盐水，接上20G的Huber针，插入输液港，排净空气冲洗输液港。
2．输液港可以被植入人体的任何部位，输出导管插入适宜的静脉。锁骨下部位最为常见，也可植入于不影响人体正常活动的部位或易于医师穿刺的部位。
3．Omega Port输液港贮器一般埋植于骨骼外侧。所选部位应使患者感到方便、舒适。肥胖患者首选锁骨下部位，右利手的患者选择左侧，女患者应避开戴乳罩区域。输液港贮器与皮肤之间的脂肪层不宜过厚，一般为5mm，肥胖患者尤应注意。如果脂肪层过厚，会增加触摸和穿刺输液港的难度。
4．将输出导管植入静脉，可采取切开法或用穿刺插管法。
5．输出导管植入静脉系统后，导管的前端必须位于血流速度较快的部位。可在X线透视指导下，将导管前端置于上腔静脉的下端、右心房的入口处。
6．测量从埋植输液港贮器的部位至右心房入口处的长度，用无菌剪刀将输出导管剪至合适的长度，不宜过短，以免患者活动时导管移位或拔出。
7．插入导管时不要使导管前端形成锯齿状或被堵塞。
8．采用钝器解剖法分离皮下组织，将输液港的贮器置于皮下5mm处，不宜过深或过浅。
9．用不能被吸收的缝线将输液港贮器固定于筋膜上，缝线穿过筋膜和贮器底部的网眼，以防输液港移动。
10．缝完以后，用适量的抗生素溶液冲洗切口，以防感染。
11．关闭切口前，至少用3ml肝素盐水冲洗输液港，以确保输液港通畅。
12．在X线透视下旋转输出导管至正常位置。
13．每次使用后，均应用肝素盐水冲洗输液港。
五、经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）
PICC是经外周静脉穿刺置入的导管。该导管的材料是由生物相容性极好的聚尿胺酯或硅橡胶制成。
1．适应证
（1）需长期输液，外周静脉条件很差的患者；
（2）早产儿（23～30周）；
（3）输入具有刺激性或毒性的药物进行治疗的患者；
（4）长期输液及家庭病床的患者。
2．禁忌证
（1）患者肘部静脉条件太差；
（2）穿刺部位有感染或损伤；
（3）乳癌术后患侧手臂的血管。
3．物品准备 备PICC穿刺包［包内有外包装可撕裂的套管针、导管（含导丝）、洞巾、治疗巾、5ml注射器、皮肤消毒剂、敷料、胶布、止血带、纸尺、纱布及镊子］、手套2副、肝素锁、稀释肝素液、生理盐水、10ml注射器。
4．穿刺部位 最常选用的静脉是肘部的头静脉、贵要静脉、正中静脉。穿刺点选肘窝下两指处为宜，如果进针位置偏下，血管相对较小，则易引起血液回流受阻或导管与血管壁发生摩擦而引起一系列并发症。如果进针位置过上，易损伤淋巴系统或神经系统。此外，上臂血管内静脉瓣较多，不宜选用。
5．置管步骤
（1）测量置入导管的长度：为上臂外展90°时，由穿刺点到右侧胸骨柄再垂直向下到胸骨右侧缘第三肋间隙的长度（图2－13）。
（2）严格遵守无菌原则：穿刺部位用安尔碘消毒3次，消毒范围由上臂中段到前臂中段。
（3）穿刺置管：①进针角度约为20°角，在血管的上方直刺血管；②见回血后降低角度再进针少许；③压迫导管尖端上1cm处之血管，退出金属导针；④用镊子送入PICC导管到预定长度；⑤拔出引导套管；⑥掰开并去掉引导套管；⑦拔出金属导丝；⑧用10ml生理盐水加1ml肝素冲洗导管，观察是否通畅；⑨固定导管（图2－14～图2－21）。
图2－13 测量由穿刺点到右侧胸骨柄 再到第三肋间的距离（患者上臂呈90°）
（4）定位：插入PICC导管后要确定导管尖端位置，以B－D公司产品为例，可直接行X线检查（其导管可在X线检查或CT检查时显影），以确定导管尖的位置。
图2－14 插入引导套管
图2－15 拔出金属导针轻压套管防止回血
图2－16 用镊子插入PICC导管
图2－17 拔出引导套管
图2－18 掰开并去掉引导套管
图2－19 拔出金属导丝
图2－20 用注射器抽生理盐水 冲洗导管，检查是否通畅并观察回血
图2－21 导管固定方法
六、中心静脉穿刺置管后的观察与护理
1．滴速的观察 液体经中心静脉导管的重力滴速可达80滴／min以上，如果发现重力滴速很慢应仔细检查导管固定是否恰当，有无打折或移动。如经导管不能顺利抽得回血，可能系导管自静脉内脱出，或导管有血凝块，此时应考虑在对侧重新置管。如应用输液泵输液，则每天至少1次将输液管道脱离输液泵，检查重力滴速是否正常，以便及时发现上述问题。
2．液体泄漏的观察 当导管老化，折断或自静脉内脱出时，都可造成液体自导管的破损处或进皮点外漏。如发现上述情况，应立即更换导管。因导管一旦破裂，整个输液系统的严密性就遭到破坏，如不及时将导管拔除，容易造成微生物的侵入而导致导管败血症。
3．敷料及输液管的更换 穿刺部位的敷料应每天更换1～2次。更换敷料时要严格遵循无菌操作原则。操作手法应轻，切勿在去除旧敷料及胶布时误将导管拔出。穿刺部位皮肤应常规消毒，必要时先用丙酮去除局部皮肤油脂及遗留在皮肤上的胶布印痕，并注意检查固定导线的缝线是否松动、脱落，进皮点有无红肿等炎症表现。如发现固定导管的缝线松动，应及时拔除，并重新固定。如进皮点有炎症反应或感染继续发展时，则应拔除导管。
另外，有条件者应使用输液终端滤器，以阻止微生物的侵入，减少导管败血症的发生，延长导管留置时间。
七、中心静脉穿刺置管后的并发症与护理
中心静脉插管的并发症，一类与操作时误伤其邻近的重要器官、组织有关，其发生率与操作者的经验成反比例关系，因此无论选用哪一种途径做中心静脉插管术，都需要很好的了解该区域的局部解剖关系，严格按照操作要求进行，以减少这一类并发症的发生。另一类则与导管感染有关，所以插管前、中、后均应严格遵守无菌操作原则，这是减少感染并发症的重要措施。
（一）插管时并发症
1．肺与胸膜损伤 气胸是常见的插管并发症之一，偶可发生张力性气胸或血胸。插管后常规X线检查，可及时发现有无气胸存在。少量气胸一般无明显临床症状，气压小于20%可不做处理，但应每日做胸部X线检查，如气胸进一步发展，则应及时放置胸腔闭式引流。如患者于插管后迅速出现呼吸困难、胸痛或发绀，应警惕张力性气胸之可能。一旦明确诊断，即应行粗针胸腔穿刺减压或置胸腔闭式引流管。如气胸经一般处理得到控制，且导管位置正常，则无须拔除导管。
2．动脉及静脉损伤 锁骨动脉损伤及锁骨下静脉撕裂伤，可致穿刺局部出血，应立即拔除导针或导管，局部加压5～15min。如导管质地较硬可穿破静脉及胸膜头端进入胸膜腔。胸腔内输入高渗液体后，可引起胸痛、呼吸困难甚至休克。处理原则为：立即终止输液，拔除导管，并视胸腔积液量，确定是否采取必要的胸腔引流术。胸部X线检查及诊断性胸腔穿刺可帮助确定导管位置及损伤性质。为保证安全输注，也可于置管完成时，降低装有等渗液体的输液瓶至下腔静脉水平以下，观察有无静脉血反流，如有静脉血反流至导管，则可证实导管确实在静脉内，此时可开始输注高渗液体。
3．神经损伤 常见臂丛神经损伤，患者可出现同侧桡神经、尺神经或正中神经刺激症状，患者主诉有放射到同侧手臂的电感或麻刺感，此时应立即退出穿刺针或导管。
4．胸导管损伤 左侧锁骨下静脉插管可损伤胸导管，穿刺点可有清亮淋巴液渗出。此时应拔除导管，如出现胸腔内有乳糜则应放置胸腔引流管。
5．纵隔损伤 纵隔损伤可引起纵隔血肿或纵隔积液，严重者可造成上腔静脉压迫，此时，应拔除导管并行急诊手术，清除血肿，解除上腔静脉梗阻。
6．空气栓塞 空气栓塞常发生于放置导管时，在移去导针上的注射器，将要由导针放入导管的瞬间发生。预防的方法为：嘱患者屏气，以防深吸气造成胸腔内负压增加，中心静脉压低于大气压，空气即可由穿刺针进入血管。
7．导管栓子 导管栓子是由于回拔导管时导针未同时退出，致使导管断裂，导管断端滞留于静脉内形成的。导管栓子一般需在透视下定位，由带金属套圈的取栓器械经静脉取出。
8．导管位置异常 最常见的导管异位是指导管进入同侧颈内静脉或对侧无名静脉。置管后应常规行X线导管定位检查，发现导管异位后，即应在透视下重新调整导管位置，如不能得到纠正，则应将导管拔除，再在对侧重新穿刺置管。
9．心脏并发症 如导管插入过深，进入右心房或右心室内，可发生心律失常，如导管质地较硬，还可造成心肌穿孔，引起心包积液，甚至发生急性心脏压塞（心包填塞），因此，应避免导管插入过深。
（二）导管感染后败血症
导管败血症是指接受胃肠外营养或液体治疗的患者出现临床败血症，而全身各组织器官又未能发现明确的感染源，且败血症的症状和体征，在拔除中心静脉导管后得以控制或缓解。导管头端培养及血培养阳性可作为诊断的依据。
导管败血症的发生率据文献报道为1%～30%不等，由于接受人工胃肠支持、长期液体治疗的患者，多为严重消化道功能衰竭，严重营养不良，严重肝、肾功能损害或由于患恶性肿瘤而行放疗、化疗等，这类患者的免疫功能明显衰弱，因而易于遭受病原菌的侵袭。另外，导管本身作为一种异物长期保留在静脉内，可因组织反应而使导管周围形成纤维素袖套，病原菌可迅速在导管头端的纤维素套内繁殖，当大量细菌入血后即可引起严重的导管败血症。
病原菌进入血液在导管头端的纤维素套内繁殖的途径有以下3条：①穿刺点局部细菌繁殖并随导管反复移动被带入体内或导管头端；②营养液在配制过程中被病原菌污染或输液管道的连接处密封不严使病原菌进入；③全身其他部位的感染灶将病原菌释放入血，病原菌则可附着于导管头端并在此繁殖。导管败血症的病原菌常见为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌，此外，真菌（特别是念珠菌）败血症近年来也得到重视。导管败血症的临床表现包括发热、寒战、低血压、精神淡漠等。当接受高渗液体治疗的患者出现不明原因的发热时，首先应考虑导管败血症的可能，立即停止高渗液体的输入，换以等渗葡萄糖溶液，仔细询问病史，并做详细的体格检查，取所输溶液及患者的血、痰、尿标本做细菌培养。经上述步骤明确发热系溶液及导管以外的原因（如尿路感染、肺炎等）时，则可恢复高渗液体治疗。如发热系热源反应，一般更换等渗溶液后，体温会很快下降。如体温不降超过6～12h，而物理检查又不能找到原因，就应考虑感染源来自导管的可能，此时需以无菌操作方式拔除导管，并剪下头端1cm做细菌培养，同时由外周静脉输入等渗葡萄糖溶液。
（三）导管留置期并发症
1．静脉血栓形成 锁骨下静脉及属支血栓形成可发生于长期肠外营养支持时，常继发于异位导管所致的静脉血栓或血栓性静脉炎。这一并发症常需由导管注入造影剂后方可明确诊断。一旦诊断明确，即应拔除导管，并进行溶栓治疗。此外，静脉血栓形成与导管的材料组成有关，近年来应用的硅橡胶导管可明显降低静脉血栓形成的发生率。持续或间断滴入低剂量肝素，对预防静脉血栓形成的作用尚不肯定。
2．空气栓塞 除插管时可发生空气栓塞外，在输液过程中，由于液体滴空，输液管接头脱落未及时发现，也可造成空气栓塞。因此一定要每日检查所有输液管道的连接是否牢固，并避免液体滴空。在应用缺乏气泡自动报警装置的输液泵时更应注意，如有条件最好使用输液管终端具有阻挡空气通过的输液滤器，这样即使少量气泡也不致通过滤器进入静脉。另外，在导管拔除同时，空气偶可经皮肤静脉隧道进入静脉，故拔管后，应按压加揉擦进皮点至少20min，然后严密包扎24h。
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