血管通路的建立与护理

血管通路是透析患者的生命线，通路失败是导致死亡的重要因素，保持通路的畅通需要护理人员的精湛技术和责任心。

一、临时血管通路技术与护理

（一）直接动脉穿刺技术及护理

直接动脉穿刺常选择桡动脉、足背动脉、肱动脉。

1．穿刺技术

（1）穿刺前可先局部用少量利多卡因皮下注射以减轻疼痛和血管收缩。

（2）充分暴露血管，摸清血管走向。

（3）动脉穿刺针可选用较细有侧孔的针（动脉穿刺时可选用14号针，以减少血管损伤），先进针于皮下，摸到明显搏动后沿血管壁进入血管。

（4）见有冲击力回血和搏动后固定针翼。

2．护理要点

（1）穿刺时尽量做到“一针见血”，穿刺不成功，反复穿刺容易引起血肿。

（2）刚开始透析时血流量欠佳大多是血管痉挛所致，只要穿刺到位，血流量会逐渐改善。

（3）透析结束时注意压迫，防止血肿和出血，穿刺点应该先指压5～10min再用弹力绷带包扎30min左右。

（4）宣教患者，注意观察局部穿刺点有无出血、血肿，如有出血用指压法，如有血肿，当日冷敷，次日开始热敷或用喜疗妥按摩，并保持清洁，防止感染。

（5）有条件的话，一般不选用动脉穿刺，特别是桡动脉和肱动脉，因为这会对今后内瘘手术产生影响。

（二）颈内静脉置管技术与护理

对熟练掌握插管技术的操作者，颈内静脉是首选插管途径（图44－3－1）。

1．患者准备

图44－3－1　颈内静脉留置导管

（1）术前介绍插管重要性，以取得配合。（2）在患者身体状况许可的条件下，预先洗头，清洁皮肤。（3）患者取仰卧位，头部略转向左侧（一般选右侧颈内静脉），肩下可放置一块软垫，使头后仰。

2．插管方法 以胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头及锁骨构成的三角形顶点为穿刺点，触到颈内动脉搏动后，向内推开颈内动脉，在局麻下用6号针头探测到静脉血后，再用连接5ml注射器的16号套管针，对着同侧乳头方向，与皮肤呈45°向后稍向外方向缓慢进针，边进针边抽回血。刺入静脉后见回血，固定好穿刺针，嘱患者此时不要深吸气或咳嗽。卸下针筒，快速放入导引钢丝，退出穿刺针，用扩张管扩张皮下隧道后置入颈内静脉留置导管，抽出钢丝，见回血通畅时分别注入肝素生理盐水，夹闭管道，此时颈内静脉内的压力是负压，应注意不要将夹子打开，防止空气进入体内。当患者出现容量负荷过多时，静脉压力升高，血液会回流，缝针固定留置导管，覆盖无菌纱布。

3．护理要点 在进行颈内静脉留置导管术后，应注意以下护理要点。

（1）按照护理常规，规范护理操作。

（2）局部保持干净，敷料整洁，避免淋浴。

（3）每日换药，严格无菌操作，预防感染。

（4）透析结束先用肝素生理盐水充分冲洗，并根据导管上所标识的容量配置肝素封管。

（5）告诉患者注意自我保护，不去或少去公共场合，局部可用领带或丝巾加以美化和固定。

（三）股静脉置管技术与护理

股静脉留置导管是最简单、最安全的方法，但是容易出现贴壁现象，导致血流量欠佳和感染，适合于卧床患者。

1．患者准备

（1）术前介绍插管重要性，以取得配合。

（2）清洁局部皮肤，并备皮。

（3）患者取仰卧位，膝关节弯曲，大腿外旋、外展，穿刺侧臀部垫高，充分显露股三角。

2．插管方法　以髂前上棘与耻骨结节连线的中、内1／3段交界点下方2cm处，股静脉内侧0．5～1．0cm为穿刺点，左手压迫股动脉，局麻后用6号针头探测到静脉见回血后，再用连接5ml注射器的16号套管针与皮肤呈30°～40°刺入，针尖向内向后，朝心脏方向，以免穿入股动脉或穿破股静脉。穿刺时右手针筒可呈负压状，见到强有力的回血后卸下针筒，快速放入导引钢丝，退出穿刺针，用扩张管扩张皮下隧道后置入股静脉留置导管，抽出钢丝，见回血通畅时分别注入肝素生理盐水，夹闭管道。缝针固定留置导管，覆盖无菌纱布。

3．护理要点 同颈内静脉插管护理要点［（1）（2）（3）（4）］，除此之外，还需注意以下两点：

（1）告诉患者注意自我保护，防止导管脱落，特别是在脱裤子时要避免将导管拉出；禁止穿刺部位90°弯曲，并告知导管脱落时的自我紧急处理方法。（2）操作时注意患者隐私部位的保护。

（四）锁骨下静脉置管技术及护理

一般情况下不提倡锁骨下静脉插管，因其操作难度及风险较大，易出现气胸等并发症。1．患者准备

（1）术前介绍插管重要性，以取得配合。

（2）在身体状况许可条件下，预先洗头，清洁皮肤。

（3）患者平卧于30°～40°倾斜的台面，肩胛间垫高，头偏向对侧，穿刺侧上肢外展45°后伸30°，以向后前拉锁骨。

2．插管方法　以锁骨中、内1／3交界处、锁骨下方1cm处为穿刺点，在局麻下进针，与胸骨纵轴呈45°，胸壁呈25°，指向胸锁关节进针，针尖不可过度向上向后，以免伤及胸膜，穿刺方法同颈内静脉插管。

3．护理要点　同颈内静脉插管护理要点。

（五）临时性留置导管的并发症预防与护理

1．感染　感染是临时性血管通路的主要并发症，因此要求每日常规消毒导管周围皮肤，更换无菌敷料。一般用安尔碘由内向外消毒，消毒范围直径＞5cm，并清除局部的血垢，覆盖通气性较好的伤口敷料或无菌纱布后妥善固定。换药过程中应观察穿刺部位有无感染迹象，若导管不完全滑脱或感染，应拔出而不应推入。感染一般分为导管出口部感染、隧道感染和血液扩散性感染。导管局部感染时，应局部定时消毒、更换敷料，或口服抗生素。隧道感染时，临床上必须使用有效抗生素2周，严重者要拔管。血液扩散性感染时应予以拔管并将留置导管前端剪下做细菌培养，合理应用抗生素。

2．血栓　留置导管使用时间长，患者高凝状态、肝素用量不足或管路扭曲等原因可导致留置导管内血栓形成。如在抽吸过程中出现血流不畅，切忌强行向导管内推注液体，以免血凝块脱落引起栓塞。如有血栓形成，可采用尿激酶溶栓法，用尿激酶5万～15万U加生理盐水3～5ml注入留置导管，保留15～20min，会抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块。若1次无效可反复进行，如果反复溶栓无效，则予拔管。

3．空气栓塞　每次透析结束或换药后，夹紧动静脉导管端上的夹子，拧紧肝素帽。

4．出血　由于血液透析过程中应用抗凝剂，且血液透析患者血小板大多低于正常，透析后留置导管处易反复渗血。一旦发生，应轻轻压迫局部，或用冰袋冷敷指压20～30min，必要时拔管止血，并叮嘱患者穿刺部位不能剧烈运动，静卧休息。

5．流量不佳　若双腔流量导管一端通畅而另一端闭塞，可将通畅的一端做出路，周围静脉做回路。因体位造成双腔留置导管通而不畅时，不应将动脉静脉进行交换，这容易引起再循环。

二、永久性血管通路的建立与护理

一个理想的血管通路应当能够为血液透析提供足够的血流量，而且应当使用时间长、并发症少。

（一）动静脉内瘘建立方法与护理

相对而言，动静脉内瘘是一种安全且长久使用的永久性通路，主要适用于长期维持血液透析的患者，当患者Ccr＜0．42ml／（s·m2）［25ml／min·1．73m2）］时，即应当建立自体的动静脉内瘘。制作动静脉内瘘须遵循以下原则：血管的选择应从肢体最远端开始，逐渐向近端移行。最理想和首先选择的部位是前臂近腕部的桡动脉和头静脉，一般做端端吻合；应选择非惯用侧上肢（一般人用左手）做瘘，以方便患者的生活和工作。熟练、正确的穿刺技术是保护好内瘘，使内瘘能够长期使用的必要条件。

1．穿刺前准备

（1）选择合适的穿刺针，一般选用16号或17号内瘘穿刺针。

（2）嘱患者用肥皂水和清水把内瘘侧手臂清洗干净，特别要洗净涂擦过的油性药膏。

（3）穿刺前工作人员须做好各项准备工作，洗手，带帽子、口罩，对患者瘘管进行评估。新瘘第1次使用时，最好由有经验、技术熟练的护士穿刺。

2．选择穿刺部位（图44－3－2）

（1）动脉穿刺点距吻合口至少3cm以上，离心方向穿刺。

（2）静脉穿刺点距动脉穿刺点至少间隔8cm以上，向心方向穿刺。

（3）动脉与静脉避免穿刺于同一血管上，以减少血液再循环。

（4）对第1次使用的内瘘，动脉穿刺点应远离吻合口。吻合口处的血管壁薄而脆，且距吻合口越近，血流量冲击力越大，穿刺点容易发生血肿。

（5）穿刺部位应轮流更换，切忌定点穿刺，可采用“绳梯式”穿刺技术，每个穿刺点间距1cm左右，这样可使整条内瘘均匀使用，内瘘粗细均匀，避免定点穿刺造成使用过多的血管壁受损、弹性减弱、硬结瘢痕形成，且定点穿刺处的皮肤容易变薄、松弛，透析时针眼处易渗血。

3．进针方法

图44－3－2　内瘘穿刺部位

（1）进针前再次确认血管的走向，切忌未摸清血管而盲目进针。

（2）进针时针尖斜面向上，穿刺针平行于血管壁，力争1次成功。

（3）如果穿刺不成功，尽量避免重复尝试。

4．并发症预防与护理

（1）血流量不足：①内瘘血流速低，透析充分性就会受到影响，并增加血管通路血栓形成的危险。诊断通常需要血管造影，治疗可通过血管成形术或外科手术修复狭窄。②严格执行正确的穿刺技术，切忌反复定点穿刺。嘱患者定时锻炼内瘘侧手臂，使血管扩张。

（2）局部缺血：①手部和手指局部缺血可以引起手指全部坏死、小面积梗死或运动时局部缺血。老年患者、糖尿病患者或多次内瘘失败的患者更容易出现。轻度局部缺血较为常见，通常表现为体温下降或伴有感觉异常，不需任何干预，通常会随着透析时间延长而自行好转，严重的局部缺血，有时可能需要紧急闭合内瘘。②告知患者注意局部感觉、温度的变化以及是否伴有肌肉无力；嘱患者定期适量活动内瘘侧肢体，以促进血液循环。

（3）血管瘤形成：①通常因为在一个区域反复穿刺引起。血管瘤内血流缓慢，容易引起血栓。只有在局部皮肤变薄、血管瘤变得很大、自发出血、穿刺位置受限、神经压迫或有美观需要的时候才予治疗。②小血管瘤一般不需手术，可采用弹性绷带或护腕轻轻压迫，防止其继续扩大，并避免同一部位反复穿刺。

（4）感染：①通常因为操作中未严格执行无菌原则。血肿形成亦可导致感染。②严格执行无菌操作，防止医源性感染；提高穿刺水平，避免发生血肿，如血肿处发生感染，可用碘酒、乙醇消毒；做好患者卫生宣教工作，嘱患者保持内瘘侧手臂皮肤清洁、干燥，血液透析后内瘘侧手臂切勿沾水；内瘘感染严重时，应停止使用内瘘，改用暂时性血管通道，全身使用抗生素；一旦血培养证实败血症，立即使用大量有效抗生素，直至血培养阴性2周。

（5）血肿：①通常因为内瘘穿刺失败所致。②提高穿刺技术，力争“一针见血”；新建内瘘穿刺失败出现血肿应立即拔针压迫血肿，用冰袋冷敷以加快止血，待血肿消退后再行穿刺；常规内瘘动脉穿刺失败形成血肿，如血肿未继续增大，可暂时不拔针，应避开血肿，在原动脉穿刺点以下再做穿刺；透析中静脉端发生血肿，应避开血肿，在静脉穿刺点以上另做穿刺，或选择其他静脉穿刺，继续透析。

（二）长期带涤纶套深静脉留置导管的建立与护理

一些需长期透析的患者因曾实施多次动静脉内瘘术或人造血管旁路移植术，无法再用动静脉内瘘作为血管通路，因此，带涤纶套的双腔留置导管应运而生。

1．穿插方法 患者取仰卧位，颈部取正中位，以右胸锁乳突肌内缘环状软骨水平、颈内动脉搏动最显著处右侧旁开0．8cm处做穿刺点，常规消毒铺巾后，再局麻穿刺处及皮下隧道处，穿刺针与皮肤呈30°～45°，针头朝同侧乳头方向，探及静脉后，将导丝从穿刺针芯送入，固定导丝，在导丝出口处，做一个1．5cm长的皮肤切口，然后在同侧锁骨下3～4cm处做一长1～2cm的皮肤切口，用隧道针在切口间做一皮下隧道，把双腔管从锁骨下隧道口放入，从另一隧道口拉出，管壁涤纶套距出口2cm，扩张器从导丝处放入，扩张后，把双腔管套在导丝外置入颈内静脉，边送边撤去双腔管外硬质层，拔除导丝。抽吸通畅，注入与管腔容积相同的肝素原液，肝素帽封管，缝合皮下隧道口（上口），无菌敷料覆盖，10d左右拆除缝线。

2．护理

（1）透析操作时避免导管扭曲、用力牵拉。

（2）透析操作前后严格安尔碘消毒双腔管口及导管出口，在装卸接头时要特别注意无菌操作，透析过程中接头处用无菌敷料保护，肝素帽应一次性使用，每次更换（浓度根据患者情况确定）。

（3）透析前抽尽管腔内的封管液及可能形成的血凝块，透析后根据导管容量进行肝素原液封管。

（4）每次透析需更换无菌敷料，透析后用无菌敷料保护导管并妥善固定。

（5）导管创伤较大，置管时伤口及导管暴露时间较长，若置管环境差，易发生感染，建议在手术室完成。

3．并发症

（1）感染：导管感染可分为：出口部位感染、隧道感染和导管相关菌血症。许多情况下，局部感染，经局部用药和口服抗生素后即可控制，而不需拔除导管，伴有或不伴有临床症状的隧道感染和导管相关菌血症都是严重并发症，需作出定位诊断。所有病例均应经非胃肠道途径使用抗生素，至于是否需要拔管，尚有争议。

（2）导管功能失效：术后即刻或者早期导管功能丧失，主要因为技术操作问题，常常是因为导管扭转、贴壁造成；导管晚期功能丧失，通常与血栓形成有关，临床上可采用尿激酶进行溶栓治疗，方法同临时性留置导管。

（3）中心静脉狭窄：这种并发症较少见，其原因为反复置管、置管时间长、置管过程中有导管相应感染，可并发中心静脉狭窄。回流受阻的临床表现为：头面部肿胀或同侧肢体肿胀，拔管后，肿胀可逐渐消退。

（三）人造血管的穿插方法与护理

临床上自身血管条件差（如静脉纤细、短缺、闭塞等）或经多次直接动静脉内瘘吻合术后自身血管无法再利用的患者，目前，越来越多的患者选用人造血管，其具有生物相容性好、长期通畅率高、血流量大、口径和长度可任选、能反复穿刺及使用时间长等优点，缺点是价格贵、手术难度高及术后易发生血清性水肿。聚四氟乙烯（PTEE）由于柔软、多孔、易于穿刺处理、抗感染，是目前应用最广泛的移植物假体，一端连接患者动脉，另一端连接静脉。常见假体规格：管径6mm、孔间距10～13μm，常用部位是非惯用侧上肢前臂。常用的配对动、静脉有：前臂桡动脉与头静脉、贵要静脉或正中静脉（直桥式J形见图44－3－3）；桡动脉根部与贵要静脉或正中静脉（襻式U形见图44－3－4）；肱动脉与头静脉、贵要静脉、正中静脉或肱静脉（襻式），其中临床上大多使用襻式。

图44－3－3　直桥式J形人造血管

1．穿刺前准备

（1）选择合适的穿刺针，一般选用16号或17号内瘘穿刺针。

（2）嘱患者用肥皂水把人造血管侧手臂清洗干净。

（3）穿刺前工作人员须做好各项准备工作，洗手，带帽子、口罩，对患者血管进行评估，人工血管不同于自身血管，其损伤后修复慢，故对穿刺技术要求较高。

图44－3－4　襻式U形人造血管

（4）判断血流方向：襻式人造血管在穿刺前先听诊，杂音响的一侧为动脉，弱的一侧为静脉；穿刺后压力较大的一侧为动脉，较小的一侧为静脉；压迫人造血管的中点，判别受压点两侧血管内脉搏、震颤，较强的为动脉，较弱的为静脉。

2．穿刺方法

（1）动脉穿刺的方向可以顺血流方向亦可逆向穿刺，静脉穿刺则始终按向心方向，穿刺角度40°～45°为宜。

（2）切忌定点穿刺。两个穿刺点的平行距离应在0．5～1cm，应距吻合口3cm以上。

3．并发症预防与护理

（1）人造血管的并发症与内瘘基本相同，常见的以血栓形成居多，早期血栓形成与外科手术操作技术有关，晚期主要与血管内膜增生性狭窄有关。

（2）人造血管对穿刺技术要求较高，如果条件允许，最好专人穿刺以提高血管的使用寿命。

（3）回血时让患者自己指压，压迫力度以不出血为宜，压迫时间15～20min，减少对血管损伤。