骨转移性肿瘤（matastatic tumour involving bone）是指来自身体其他部位原发瘤的继发性恶性骨肿瘤。
【临床特征】
（1）骨转移瘤是最常见的骨肿瘤，最易发生骨转移的癌是乳腺癌、肺癌、肾癌、甲状腺癌和前列腺癌，被称为嗜骨性肿瘤。但所有恶性肿瘤都能转移到骨，包括一些低度恶性肿瘤，如付神经节瘤和基底细胞癌。
（2）软组织肉瘤很少转移到骨，儿童的胚胎性横纹肌肉瘤可能例外。
（3）疼痛、触痛和局部肿胀是骨转移癌最常见的症状，有的以病理性骨折为首发症状。
（4）大多数转移性骨肿瘤为多发性。
（5）来源不明的骨转移性癌寻找原发灶是一个困难的过程，需要通过详细询问病史和体检，但并非均能找到原发灶。
（6）任何骨均可转移，但最常发生的部位是中轴骨和四肢长骨的近侧端，有丰富血窦的红骨髓比脂肪髓更容易发生转移。
（7）四肢肘关节和膝关节以远的部位和头部下颌骨较少发生转移癌。
【影像特征】
（1）10%～40%的骨转移瘤常规X线表现为正常，特别对体积较小的转移和脊柱骨转移灶不敏感。
（2）放射性核素扫描较敏感，往往先于X线平片检查几个月发现异常。
（3）骨扫描对检出多发性骨髓瘤，转移性肾癌等有骨质破坏但无骨母细胞反应的转移性癌敏感性较差。
（4）影像学上骨转移癌大致分为溶骨性、成骨性和混合性三类：①溶骨性转移以骨质吸收为主，约占转移瘤的75%。②成骨性转移刺激骨质增生，使局部骨密度超过周围正常骨。成骨性转移瘤约占转移瘤的15%。最常见的是前列腺癌。③混合性转移瘤约占转移瘤10%。最常见是乳腺癌和肺癌。
【病理特征】
（1）骨原发性上皮性肿瘤只有脊索瘤和长骨造釉细胞瘤两种，因此大多数情况下骨转移癌易于诊断。
（2）在未知原发癌的情况下部分有特征的转移癌，能准确判断原发癌或强烈提示肿瘤来自什么部位，如甲状腺滤泡癌骨转移。但大部分骨转移性肿瘤，单从形态学判断肿瘤来源是困难的。
（3）成骨性转移有明显反应性骨母细胞和骨组织增生，有时会掩盖转移性肿瘤细胞。在穿刺活检的小标本中有时仅有单个或小堆转移癌细胞，在诊断时容易被忽视，这时上皮标记CK、EMA阳性有助于转移癌的诊断。
【鉴别诊断】
（1）骨转移癌原发部位的免疫组化判断：用CK7、CK20和Villin三个抗体组合，帮助判断原发癌的来源（表12-1）。
表12-1 CK7，CK20，Villin抗体组合判断转移癌的来源
注：不同部位的癌Villin阳性定位于不同的细胞部位：①刷状缘阳性：胃肠道、胰腺、胆管、膀胱和肺癌；②浆阳性：肺癌（约68%）；③微管状阳性：肝癌(约50%)；④膜阳性：类癌，神经内分泌肿瘤
（2）转移性神经母细胞瘤，在形态学上可类似尤因肉瘤，但两者在临床上有显著差异。
（3）骨转移癌可类似于骨肉瘤，因骨肉瘤细胞可呈上皮样，而转移癌细胞周围也可以有反应性骨样组织增生，这时上皮标记CK、EMA阳性有助于诊断。
（4）肾脏的肉瘤样癌，皮肤的恶性黑色素瘤和肾上腺恶性肿瘤，易转移到骨。转移瘤细胞可呈梭形，在形态上十分类似骨原发性肉瘤，免疫组化上皮标记阳性是重要鉴别手段，但必须注意上述肿瘤Vimentin均可阳性，而骨的原发性上皮样血管肉瘤，平滑肌肉瘤和其他间叶性肿瘤偶尔CK可以阳性。
（5）间变性浆细胞性骨髓瘤，在发病年龄、X线表现和病理形态都类似转移癌，但骨髓瘤的临床和免疫表型不同于癌。
【典型病例】
病例1 左肩胛骨转移性低分化腺癌（图12-1-1）
1.病史简介 患者女，56岁。左肩部疼痛3个月。X线检查发现右肩胛骨高密度骨质破坏。临床诊断为右肩胛骨肿瘤。做右肩胛骨病灶切除手术。
图12-1-1 转移性低分化腺癌
A.X线示左肩胛骨高密度骨质破坏，边界不清，肩胛骨边缘模糊；B.病变内有大量反应性新骨形成，骨小梁间隙内疏松纤维结缔组织中仅见小巢状腺癌浸润，低倍镜下类似骨母细胞瘤；C.上图放大，骨小梁间隙小血管内有瘤栓；D.大量有骨母细胞被覆的反应性新骨增生掩盖了骨小梁间隙内腺癌成分
2.病理诊断 左肩胛骨转移性低分化腺癌。
〖点评〗
（1）骨转移瘤根据影像学改变可分为溶骨性、成骨性（或硬化性）和混合性转移瘤。
（2）在成骨性骨转移病变内，大量反应骨形成和新生骨小梁周围上皮样骨母细胞增生，往往掩盖骨小梁间隙内少量转移性癌的存在。
（3）本例影像学示成骨性骨质破坏，形态学有大片新骨形成，伴骨母细胞增生，腺癌细胞大多在扩张的薄壁血管内，容易误诊为骨母细胞瘤。免疫组化癌细胞上皮性标记CK阳性可做鉴别。
病例2 盆骨转移性甲状腺滤泡癌（图12-1-2）
1.病史简介 患者女，53岁。腰痛1年，对症治疗未见好转。CT示盆骨多灶性骨质破坏。做CT引导下骶骨穿刺活检。追问病史患者3年前在外院作甲状腺肿块切除，病理诊断“甲状腺非典型性腺瘤，局部包膜疑有浸润，建议随访”。穿刺活检组织免疫标记结果：肿瘤细胞CK、CK7、CK19、TTF-1、TG均阳性。
图12-1-2 转移性甲状腺滤泡癌
A.CT横断面示两侧骶骨、左侧髂骨多灶性骨质破坏，边界不清，穿破骨皮质，盆腔内软组织肿块。B.CT引导下穿刺活检，骨小梁间隙内有腺泡状结构腺癌浸润，肿瘤细胞大小、形态一致，圆形，轻度异型。腺泡排列紧密，周围无反应性纤维结缔组织增生。C.图B放大。D.免疫标记肿瘤细胞TTF-1胞核阳性。E.免疫标记TG胞质阳性
2.病理诊断 盆骨转移性甲状腺滤泡癌。
〖点评〗
（1）骨转移性癌最好发于中轴骨。甲状腺滤泡癌以血道转移为主，常转移至骨，有时原发病灶隐匿，或被误诊为良性，患者以骨转移后腰痛、病理性骨折为首发症状。
（2）甲状腺滤泡癌转移至骨的病灶，常以胎儿型或胚胎型滤泡为主，滤泡内胶质不明显，这时免疫标记甲状球蛋白（TG）和甲状腺转录因子（TTF-1）阳性有助于确定转移癌的来源。
病例3 腰椎转移性前列腺腺癌（图12-1-3）
1.病史简介 患者男，57岁。腰腿痛半年。CT及MRI检查发现第四腰椎椎体骨质破坏。做CT引导下第4腰椎穿刺活检，免疫酶标记CK20、PSA、PAP、AMACR（P504S）胞质阳性，CK7、Villin、TTF-1、CEA阴性。组织化学染色AB/PAS阴性。腰椎穿刺后做B超引导下做前列腺穿刺活检。
图12-1-3 转移性前列腺腺癌
A.CT引导下第四腰椎穿刺活检，镜下骨小梁间隙内有腺癌浸润；B.上图放大，癌组织呈大腺泡结构，核位于基底部；C.部分腺癌胞质有空泡；D.免疫标记腺癌PSA胞质阳性；E.免疫标记腺癌PAP胞质阳性；F.免疫标记腺癌AMACR（P504S）胞质阳性；G.B超引导下前列腺穿刺活检，镜下示前列腺导管腺癌；H.图G放大，腺癌形态类似于骨内转移性病灶；I.前列腺组织内腺癌呈乳头状，部分胞质有空泡
2.病理诊断 腰椎转移性前列腺腺癌。
〖点评〗
（1）最常见的骨转移癌是乳腺癌、肺癌、肾癌、甲状腺癌和前列腺癌，被称为嗜骨性肿瘤。
（2）来源不明的骨转移性癌寻找原发灶是一个困难的过程，大部分骨转移性肿瘤，单从形态学难以判断肿瘤来源。
（3）用上皮性标记CK7、CK20和Villin三个单相抗体组合，可帮助判断原发癌的来源。此外，前列腺癌、肝细胞性肝癌、肺癌、甲状腺癌等都有特异性标记可用于诊断。
（4）本例腰椎转移性腺癌通过上皮性标记CK20阳性，CK7、Villin阴性提示肿瘤来自前列腺或肝脏。患者为57岁老年男性，加做PSA、PAP、AMACR（P504S）阳性，确诊为前列腺癌转移。B超引导下前列腺穿刺活检，证实为前列腺癌。
病例4 左坐骨转移性肝细胞性肝癌（图12-1-4）
1.病史简介 患者男，73岁。左髋部疼痛4个月。既往病史：肝癌术后3年。做CT引导下髋部穿刺活检，免疫组化标记结果显示肿瘤细胞胞质CK、CK20、CK18、Hepar-I、AFP阳性，CK7阴性。
图12-1-4 转移性肝细胞性肝癌
A.X线示左坐骨溶骨性骨质破坏，虫蚀状，边界不清；B.CT引导下穿刺活检，增生纤维结缔组织内见腺癌浸润，残留宿主骨萎缩；C.图B放大，肿瘤组织呈小腺泡状，有明显异型；D.免疫标记腺癌胞质CK阳性；E.免疫标记腺癌胞质Hep-1阳性；F.免疫标记腺癌胞质AFP阳性
2.病理诊断 左坐骨转移性肝细胞性肝癌。
〖点评〗
（1）大多数情况下转移癌易于诊断，特别是存在已知原发瘤的情况下穿刺活检就可以明确诊断。
（2）本例虽然已知有肝癌病史，但穿刺活检标本中大量增生胶原纤维掩盖了上皮性肿瘤细胞的存在，容易漏诊，但在上皮性免疫标记中癌细胞被醒目凸显。
病例5 左股骨转移性肺癌（图12-1-5）
1.病史简介 患者男56岁。左股骨病理性骨折2d，作内固定术及病灶刮除。肿瘤组织免疫组化标记结果：CK、EMA、CK7、Villin、TTF-1阳性，CK20阴性。做肺部CT检查发现右肺内占位，影像学诊断肺癌。
图12-1-5 转移性肺癌
A.X线左股骨中段病理性骨折，骨折线下端皮质旁占位，骨折断端骨痂形成；B.镜下增生纤维结缔组织内似有靴钉样细胞浸润，细胞立方形，胞核染色深，与血管内皮细胞难以鉴别；C.图B高倍；D.免疫标记癌细胞胞质CK阳性；E.免疫标记癌细胞胞质CK7阳性；F.免疫标记癌细胞胞核TTF-1阳性；G.肺部CT示右肺占位，边缘不光整
2.病理诊断 转移性肺癌。
〖点评〗
（1）骨转移癌常以病理性骨折为首发症状。
（2）患者左股骨病理性骨折前并无明显身体不适，在做骨折固定时刮除的骨组织中，癌细胞单个分布于增生胶原纤维之中，类似血管内皮细胞。通过上皮性抗体CK7、CK20、Villin的组合标记，再结合TTF-1阳性，证实是骨转移性癌，并提示癌起源于肺。患者做肺部CT检查，证实有肺癌。
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