【临床资料】
患者女，33岁。左下季肋部疼痛伴乏力1周。体检：颈部淋巴结增大，无痛，质硬，活动。
【影像学表现】
1.胸片 左肺门增大。
2.CT 平扫纵隔内淋巴结肿大，并融合成团，周围脂肪界面模糊，以左侧肺门区为著，与周围血管分界不清（图86a、b）。增强检查，肿块呈不均匀强化和环状、分隔状强化，内部见不均匀低密度区（图86c、d）。
图86 胸内淋巴结结核
a、b.CT平扫主动脉弓旁、左肺门区多个淋巴结肿大，融合成团，与周围血管分界不清；c、d.增强扫描淋巴结环状强化，内有分隔，结周脂肪界面模糊
【诊断与鉴别诊断】
本例为纵隔、肺门淋巴结增大，融合成团，并伴颈部淋巴结增大。鉴别诊断主要包括：
1.胸内淋巴结结核 临床表现有结核中毒症状，可为一组或几组淋巴结受累，最常见为右气管旁（奇静脉淋巴结）和肺门淋巴结。如两侧发病多为非对称性，受累淋巴结边界多不清，与周围邻近结构有粘连，可多个融合，呈软组织肿块，钙化较常见。增强时，结节＜2cm，常呈不同程度均匀强化，亦可见低密度区；结节＞2cm，其中央常可见低密度坏死区，外周呈环状强化，结周脂肪界面消失。本例应首先考虑该病。
2.淋巴瘤 常引起双侧肺门及前中纵隔多组淋巴结肿大融合，单侧、局限受累少见，常伴有全身浅表淋巴结肿大，可累及心包、胸膜和肺内，CT增强检查常为轻、中度强化，放疗后可见环状强化。本例病变较局限，且未经放疗而有明显环状强化，不支持淋巴瘤。
3.转移性淋巴结肿大 也可引起肺门及纵隔淋巴结肿大，肺内或其他部位可见原发灶。与本例不符。
4.结节病 多为两肺门对称性淋巴结肿大，肿大淋巴结边缘光滑，单侧肺门、纵隔淋巴结增大较少见。
5.Castleman病 又称血管滤泡性淋巴结增生或巨淋巴结增生，少见。影像学上可表现为孤立或多发肺门、纵隔淋巴结肿大，以明显强化为特征，可有钙化，与本例不符。
【活检与病理】
颈部淋巴结活检病理：考虑为淋巴结结核。
【讨论】
胸内淋巴结结核临床不少见，常为原发性感染，多见儿童、青少年。通常在X线平片上常表现为一侧纵隔旁圆形、椭圆形阴影，呈串珠状排列，以气管旁和肺门淋巴结肿大多见，其中又以2R、4R和10R最为常见。特点是多组淋巴结受累，单侧多于双侧，右侧多于左侧，可能与肺部的淋巴回流及右侧纵隔组织较疏松有关，而肺内不一定伴有明显的结核病灶。病程较长者可伴有淋巴结钙化。胸部CT检查是最重要的诊断方法之一，通常平扫时密度均匀，增强扫描时较小淋巴结多呈均匀强化，较大淋巴结可呈不规则环状厚壁强化、薄片状强化或分隔状强化。在病理上，强化区是血管丰富的结核肉芽组织，不强化部分为干酪坏死，间隔状强化则是多个含有干酪坏死淋巴结融合的结果。环状强化、分隔状强化和结周脂肪界面模糊具有较强的特征性，尤其对年轻患者特异性高。但文献报道，不典型分枝杆菌感染、淋巴瘤、转移性淋巴结肿大（尤睾丸癌转移）、肠源性脂肪代谢障碍、克罗恩病也可发生淋巴结环状强化。因此，有时仍须活检确证。
（赵 杰 于铁链 叶 宁）
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