治疗效果评价

治疗效果是将初诊时检查所见的情况与治疗后的情况加以比较，改变可能是积极正面的，也可能是无效甚至使病情恶化的，由严谨设计的数据采集和统计分析可对治疗技术作出评价。在作出诊断以后，治疗计划很大程度上是在分析不同技术治疗效果的基础上成形。

（一）治疗效果的标准

治疗效果简称疗效（therapeutic effect），是治疗措施引起的机体主观和客观状态的变化。在检查诊断时，对病变的性质、程度和造成功能缺损障碍采用了不同的表述方式，有些是通过定量指标表述的，有的是通过半定量的指数、量表表述的，在口腔临床还存在许多定性表述的诊断。在评价疗效时，采用同样的表述方法作为对照。

1. 疗效的实验室指标和病原学评定标准　通过实验室指标和病原学证据诊断的病例，仍然可以用这些指标检测评价治疗效果。以念珠菌感染引起的病变为例，治疗后镜检和（或）培养阴性结果是判定痊愈的指标，菌落数下降为判断治疗有效的指标。

2. 疗效的症状、体征评定标准　对于一些病因不明、病因复杂和缓解症状成为治疗首要目标的情况，症状、体征的改善就被作为疗效的评定标准。

（1）疼痛：疼痛是一种主观体验，可因各种外部刺激或机体内部的原因产生，并且个体间的痛阈差异明显。目前用于评价疼痛程度的主要方法是直观疼痛标尺（visual analog scale， VAS）方法。VAS法虚拟一个长100mm有刻度的尺，请患者设想没有疼痛的状态为尺的一端（0mm处），能够想像体验的最剧烈疼痛为另一端（100mm处），然后请患者判断自己当前的疼痛约处于标尺的什么位置。VAS法描述的疼痛可分为5级：0～10mm为无疼或轻微不适，11～30mm为轻微痛，31～60mm为中度疼痛，61～80mm为重度疼痛，81～100mm为剧烈疼痛。治疗后疼痛程度的变化可作为治疗效果评价参数（图2-1）。

图2-1　卡通化的“直观疼痛标尺”

（2）开口度：一些口腔疾患具有开口受限的体征，正常开口范围应≥40mm，开口范围在30～39mm为轻度受限，在21～29mm为轻度受限，开口范围≤20mm为重度受限。治疗后开口范围的变化可用以评价治疗效果。

3. 疗效的分级评定标准　一般采用四级评定标准，即痊愈、显效、有效和无效（含恶化）。评价指标包括症状、体征、影像学指标、化验室指标和病原微生物指标等。下面以冠周炎、牙周炎和实体性肿瘤为例介绍评定疗效方法，其他病变可依此类推。

（1）冠周炎疗效的评定：可根据症状、体征、实验室指标和病原学评价四项主要指标评价疗效，分为痊愈、显效、有效、无效（含恶化）四级。

① 痊愈：所有评价的(阳性)症状、体征、化验室及微生物学检查均恢复至正常。

② 显效：症状、体征，化验室及微生物学检查都显著改善，但有一项未完全恢复正常。

③ 有效：可评价的症状、体征、化验室及微生物学检查有一项以上未达到显著减轻。

④ 无效：可评价的症状、体征项目，均无减轻甚至加重，病情恶化，引起问隙感染。

如采用抗菌药物治疗冠周炎，还应通过病原微生物检验指标评价药物的疗效。

（2）牙周炎疗效的评定：牙周炎为不易根治的慢性病，疗效判断将四级分类法调整为显效、有效、进步、无效(含恶化)。

① 显效：PD减少≥2mm，探诊后不出血。

② 有效：PD减少≥2mm，探诊后出血；或PD减少l～2mm，探诊后不出血。

③ 进步：仅PD减少1mm，或仅表现为探诊后不出血。

④ 无效：临床探诊深度无改善或恶化，探诊后仍出血。

报告临床疗效评价时，合并“显效”和“有效”计算有效率。在评价抗菌药物疗效时，龈下微生物的检验数据应作为重要的参考指标之一。

（3）实体性肿瘤疗效的评定：主要指标为肿瘤大小变化，以往多采用WHO标准(双径测量法)， 近年来RECIST标准（单径测量法）应用更多。按照RECIST标准进行疗效评价，疗效定义如下。

① 完全缓解：所有目标病灶和非目标病灶均消失，且肿瘤标记物正常。

② 部分缓解：基线病灶长径总和缩小≥30%。

③ 疾病稳定：缩小未达PR或增加未到PD，1个或多个非目标病灶和（或）标记物异常。

④ 疾病进展：基线病灶长径总和增加≥20%或出现新病灶，和（或）非目标病灶进展。

4. 患者的满意度　有一些口腔治疗项目需要依据患者主观感觉评价，且不易像疼痛那样用量表、标尺等形式表达，如患者对正畸后外观改善的满意度，修复后对于功能改善、舒适感和发音效果的满意度等。近年来一些新技术的引进使发音质量和咀嚼效率等能够用电子仪器测量，提高了评价的客观性，并且能用定量数据更准确地评定疗效。

（二）临床技术的“性价比”

口腔疾病一般是慢性疾病，在大多数情况下影响生活质量但不至于危及生命。同时，绝大部分的口腔治疗技术是可选择性的，针对同一疾病，不同病变程度、不同审美观念、不同经济背景的病例可能选择不同的治疗技术。运用口腔医学知识技能为人群提供服务时，口腔医师必须将恢复口腔健康的要求与经济条件紧密联系，重视经济评价和分析，这样才能使口腔医疗服务不脱离整个社会的发展水平，使有限的口腔卫生资源获得最大的效益。

1. 临床经济学基本概念　临床经济学（clinical econoInics）应用于口腔领域，是口腔医师评价临床口腔诊断、防治技术的经济学效果，找出合理投入、分配、利用有限资源的影响因素，作出正确的资源利用决策。合理分配和使用有限的经费和设施，为患者提供能够负担的治疗保健措施，使之产生相对最优化效果。

2. 成本分类　成本（cost）是指所关注的某一特定临床和预防干预措施过程所消耗的资源的价值，用货币单位表示。成本除考虑资源的消耗外，还要考虑到因而失去了采用另一种措施产生相应效果的机会（即所谓“机会成本”）。

（1）直接成本（direct costs）：指提供一项服务时所花费的直接费用，又可进一步分为直接医疗成本和直接非医疗成本。患者支付的直接成本包括：①直接医疗成本（direct medical costs）：医疗服务过程中用于患者治疗、预防、保健的费用，通常包括挂号费、诊查费、化验检查费、X线检查费、手术费、麻醉费、修复费用、药品费、护理费等项目；②直接非医疗成本（direct laonmedical costs）：指口腔患者因病就诊或住院所花费的非医疗服务的个人成本，包括患者的饮食、交通、住宿等非医疗费用，也包括患者亲属在陪伴和照顾患者中因缺勤、交通、食宿等造成的额外花费。

（2）间接成本（indirect costs）：为社会成本，即因口腔疾病而丧失的社会资源。如果这种损失本来可因采用某种预防或早期医疗措施而减轻或避免，亦可归入“机会成本”。

基于患者的间接成本包括：①与病残有关的成本：即患者由于患病失去特定的工作机会（例如因口腔外观受损不能从事对于外貌要求较高的职业）、造成缺勤病假、工作能力减退所造成的损失等，包括因病损失的工资、奖金及丧失的劳动生产力所造成的误工产值；②与死亡有关的成本：由于病死所造成的家庭、社会的潜在经济损失。

（3）隐性成本（intangible costs）：是另一类难于测定的成本，如由于口腔疾病给患者带来的疼痛、悲痛、抑郁等精神创伤所致的非经济结果。

3. 成本计算　直接成本可以累计有关费用算出，间接成本的计算相对比较复杂。基于患者的间接成本计算方法如下。

（1）人均国民收入法：综合工资率、失业率、期望寿命、退休年龄等因素计算社会平均收入水平，估计由于病残或死亡引起的收入减少。

（2）绝对（implicit）估计：用购买保险支出费用推测与病残有关的成本。

（3）自愿支付法（willingness to pay method）：口腔疾病可能带来的某些不良的后果，如果能用钱将此挽回的话，患者愿意支付多少费用？该方法比较符合现代经济学理论，问题是不同社会经济地位、不同文化水平的人，愿意为减轻口腔病痛付出多少钱的回答很可能是不一致的，另外，正处于疼痛煎熬之中的患者可能愿意多付出，而无疼痛的患者可能在面临较大危胁的情况下过低估计支付数量。

（三）成本-效果分析

成本一般是以通用货币单位表示，效果是指采用治疗性或预防性措施所产生的最终或中间健康结果。临床常见的最终医疗结果如龋坏发病率、牙齿丧失比率减少，疾病的治愈率和存活率提高等。中间健康效果如患牙的松动度降低，牙龈出血指数下降等。其表示方法采用成本-效果比和增量比两种方式。

1. 成本-效果比（cost／effectiveness，C／E）　每一种医疗或预防效果单位所耗费的成本 (如每延长口腔癌症患者一个生命年、挽回l例死亡，或降低人群患龋率一个百分点所耗费的治疗或预防成本)， C／E值越小就越有效率。

2. 增量分析（incremental analysis）　对两种或两种以上的措施进行比较，成本-效果的平均比例还不能充分显示两个方案的相互关系。在医疗实践中，某项措施产生更大的效果常与其较大的投入有关，显然增加的投入少而增加的效果更大者为更优的方案。

（四）成本-效用分析

从社会的角度来评价医疗效果时，还要兼顾到生存质量方面，包括有无后遗症、健康恢复的程度、能否过正常生活或完全恢复工作等。反映患者生理、心理和社会功能，一般健康状态和个人满足程度的综合指标称为效用（utility）。效用值具有一定的主观性，可根据生理测量数据和（或）心理调查量表实现量化得到，范围从0～1。

将某项措施所能延长的寿命年乘以其效用值，就等于该措施实施后所能延长的经过调整的反映生存质量的年数。一些治疗装置（如植入体、义齿等）具有一定的使用寿命，也是成本-效用分析的考虑因素。

（五）成本-效益分析

在比较完全不同的医疗措施时，效果的可比性较大甚至截然不同，因无共同的“效果”而不能采用成本-效果分析，这时必须用一个共同的单位来比较。通常是将不同医疗措施的所有的成本和效果均换算为通用货币量为单位来表示，这就是成本-效益分析（cost-benefit analysis，CBA）。

效益分为社会效益与经济效益。把不同治疗措施所得的效果（减少发病、残障和死亡而节约的资源）均折算转化为货币量，比较各种干预措施的正面效果（治疗措施产生正效果的同时，往往有副作用，所以在计算效益时，应计算正效果的效益减去副作用所造成的经济负担）。

以窝沟封闭防龋技术为例，有一项10年随访研究表明，做了窝沟封闭的牙齿仅有21.7%患龋或接受治疗充填，而对比未做封闭的牙齿，10年后患龋或充填比率达68.3%。显然，窝沟封闭是一种减少龋病的有效方法，可以节约充填治疗所花费的大量费用（直接成本）和时间（间接成本），此种效益可根据窝沟封闭预防治疗和充填治疗的收费比价关系计算出来。而且对接受窝沟封闭的儿童来讲，还获得了免除因牙髓病疼痛引起焦虑的隐性效益。