烧伤休克的诊断

烧伤后是否发生休克，以及休克存在的严重程度和持续时间，主要受烧伤面积、有无合并伤、年龄和健康状况的影响，也取决于能否及时准确地把握伤情，尽早采取迅速充分的补液治疗。一般而言，成人烧伤面积超过20%，小儿烧伤面积超过10%时均有可能发生烧伤休克，临床遇有此类病人时应给予抗休克处理。然而，一些婴幼儿的头面部烧伤，由于局部血运丰富和组织较疏松，伤后体液渗漏较其他部位为多，即使烧伤面积不足10%也有可能发生休克，应引起高度重视。烧伤休克的基本病理生理改变和临床征象类似于失血性休克，但病情发展过程较失血性休克相对缓慢，且有一定的规律性，烧伤面积越大，深度烧伤范围越广，休克发生的时间越早，相伴随的临床体征也更明显，故此类病人的早期诊断多不难做出。一些中等面积的烧伤，由于体液丢失的速度和总量不及大面积烧伤，加之机体自身的代偿能力较强，伤后早期可不表现出典型的休克体征，容易造成误诊和漏诊。

烧伤休克的诊断主要是根据伤情、临床表现和相关的实验室检查结果。以往人们已总结了一套简便、实用的监测指标用于烧伤临床的休克诊断，不仅能反映休克存在的严重程度，也可反映复苏治疗的效果，对防治烧伤休克起到了十分重要的作用。随着对休克认识的不断深入和新的监测技术开展，人们认识到现有的烧伤休克诊断标准已不能完全适应现代复苏治疗的需要，并在原有的诊断标准基础上做了一些补充和完善，使之更具有科学性。

（一）神志方面的变化

中、重度烧伤患者伤后多存在神志方面的改变，早期常表现为烦躁不安，其原因除与创面疼痛刺激有关外，主要系中枢神经系统缺氧所致。烧伤后体液丢失引起全身有效循环血量不足，脑组织缺血缺氧，脑细胞的能量代谢发生障碍，乳酸等有害物质生成增多，特别是兴奋性氨基酸谷氨酸大量释放，在突触间隙形成高浓度谷氨酸，导致神经元持续去极化（除极）并引起兴奋性神经毒性损害。患者如果伤后不能得到及时有效地补液复苏治疗，中枢神经系统缺血缺氧性损害将进一步加重，数小时内神志改变可由烦躁不安转为反应迟钝，神志恍惚，甚至呈昏迷状态，临床上常遇见的延迟复苏病人入院时多存在此类神志改变，提示脑细胞的代谢和功能已受到严重损害，应争分夺秒地采取综合救治措施。值得注意的是，一些基层医疗单位和临床经验缺乏的医务人员，在患者出现烦躁不安症状时，片面强调镇静止痛药的使用，这样不仅不能收到预期效果，大剂量用药还容易掩盖病情变化而延误治疗。

（二）口渴

为烧伤休克早期常见的临床表现之一。据临床观察，许多大面积烧伤患者虽给予及时的抗休克补液治疗，仍不同程度地存在口渴症状，即使是循环基本稳定后症状也不能完全消除，一般需在体液回吸收阶段方可逐渐缓解。口渴发生的确切机制尚不完全清楚，除与血容量不足有关外，还受血液浓缩、血浆渗透压变化的影响，也与下丘脑－垂体－肾上腺皮质系统的调控有关。临床上不能单凭口渴症状来判断休克是否纠正，更不能让患者无节制地大量饮水，以免造成水中毒。

（三）血压

低血压是诊断烧伤休克的一个重要指标，但不是早期指标，这是因为烧伤早期体液丢失和应激反应，引起交感－肾上腺髓质系统强烈兴奋，大量缩血管活性物质释放入血，例如儿茶酚胺、血管紧张素、内皮素、白三烯、血栓素等，引起血管的舒张与收缩平衡发生紊乱，造成阻力血管收缩和总外周阻力增加，故烧伤早期血压可维持在正常范围或略有升高，以舒张压增高较明显，突出变化是脉压变小。此阶段的血压变化特点反映机体正处于代偿期，应抓住时机积极补液抗休克。一旦患者不能得到充分的液体复苏，机体长时间处于缺氧状态，乳酸等酸性代谢产物大量堆积，造成微动脉和毛细血管前括约肌对缩血管活性物质的反应性降低，血液淤滞在扩张的毛细血管内，此刻患者的血压可明显降低，休克处于失代偿状态，提示病情十分危重。提醒注意的是大面积烧伤患者因肢体渗出而肿胀，或有焦痂形成，有时不易测得准确的血压参数，应注意鉴别。

（四）心率

烧伤早期在动脉血压下降之前心率即明显增快，心率的变化可作为诊断烧伤休克的早期指标之一。烧伤后体液大量丢失，血管活性物质释放增多，使心肌收缩力增强和心率加快，以代偿性提高心输出量，大面积烧伤病人早期心率常超过120／min，小儿常超过150／min，通过大量快速地补液治疗，多数病人的心率可逐渐减慢至100／min左右。若心率长时间维持在150／min以上，提示心肌已存在器质性损害，同时也表明复苏治疗效果欠佳，应及时调整治疗方案。心率过快可造成心肌耗氧量增加，心室的舒张期缩短，导致心肌收缩力减弱和心输出量减少，可适量使用强心药物如毛花苷C、毒毛花苷K等，以减慢心率，改善心肌收缩功能。

（五）尿量

肾脏是休克时受神经内分泌系统影响较突出的脏器之一，严重烧伤后肾血流量急剧减少，肾小球滤过率降低，反射性引起抗利尿激素和醛固酮分泌增多，病人早期即可表现为少尿或无尿。单位时间尿量的变化能客观地反映休克存在的严重程度，也是判断复苏效果较为敏感的指标之一，凡是大面积烧伤病人或有可能发生休克者，接诊时应及时放置尿管，并准确记录每小时尿量，一些大面积烧伤病人由于四肢肿胀而无法准确测量血压时，也可通过每小时尿量间接反映血压的高低，一般收缩压维持在11．97kPa（90mmHg）以上，且肾功能正常时，每小时平均尿量可在30ml以上。

（六）消化道症状

胃肠道的小血管具有丰富交感缩血管神经纤维，α受体占优势，烧伤休克时胃肠道缺血不仅发生早，而且持续时间长，容易造成黏膜缺血性损害和蠕动功能障碍。大面积烧伤病人早期常伴有恶心、呕吐症状，呕吐物一般为胃内容物，胃黏膜发生糜烂出血时，呕吐物可呈咖啡色或血性，出血量较多或发生十二指肠以下部位的黏膜溃烂时，还可解柏油样或鲜红色血便。烧伤早期出现的恶心、呕吐症状主要系中枢神经系统缺氧所致，频繁呕吐者多表示休克较为严重，呕吐量较多时应警惕有急性胃扩张或麻痹性肠梗阻的可能，要及时放置胃管做负压引流。

（七）末梢循环变化

大面积烧伤病人的肢体皮肤常遭毁损，加之体液渗出引起软组织水肿，常难以准确观察末梢循环的真实变化。在休克早期，可见正常皮肤色泽苍白，皮温降低，表浅静脉萎陷，严重时皮肤、黏膜发绀，甚至出现花斑，甲床及皮肤毛细血管充盈时间延长。小儿烧伤后末梢循环变化出现较早，也最明显。

（八）电解质和酸碱平衡

由于烧伤后体液大量渗出，造成水分、蛋白质和钠盐的丢失，病人在早期常存在脱水、低蛋白血症和低钠血症，同时因低灌注导致的组织无氧代谢增加，常伴有代谢性酸中毒和高钾血症。除此之外，合并重度吸入性损伤或肺爆震伤者，还可存在呼吸性酸碱平衡紊乱和低氧血症。因此，在烧伤休克期内，每天至少检测一次动脉血气、动脉血乳酸、血生化、血晶体、胶体渗透压，以便掌握休克的发展趋势，及时调整复苏治疗方案。

（九）血流动力学

受血容量不足、外周血管阻力增加和心肌舒缩功能改变的影响，大面积烧伤病人，伤后很快出现明显的血流动力学紊乱，表现为心输出量（CO）、心脏指数（CI）、左心室做功指数（LVWI）显著降低，肺血管阻力（PVR）和外周血管阻力（SVR）明显增高，动物实验证实，重度烧伤犬于伤后5min CO即开始下降，伤后30min CO、CI和LVWI值较伤前降低50%。血流动力学指标是早期诊断休克及判断其严重程度的敏感指标，对严重烧伤或并发心、肺功能不全者，有条件的单位应放置漂浮导管监测血流动力学变化，以指导补液复苏。

（十）血液流变学

严重烧伤后由于血管内液体大量丢失，造成血液浓缩和微循环障碍，加之红细胞的相对运动能力和变形性发生异常变化，导致血液流变学紊乱。烧伤早期即可表现为红细胞及血小板聚集指数增加，血浆、全血黏度和纤维蛋白原含量异常增高，血液处于高凝状态，容易引起微血栓形成和发生继发性纤溶。近年研究证实，血管内皮细胞在机体促凝和抗凝平衡过程中发挥着十分重要的作用，当机体遭受休克、缺血－再灌注以及全身炎症反应等打击时，内皮细胞生成与释放促凝血因子增多，抗凝血因子减少，失去原有的抗凝血优势，造成血液流变学紊乱。

（十一）组织氧合情况

烧伤休克的本质是低灌注引起的组织细胞缺氧和代谢障碍。机体供氧量（DO2）和氧耗量（VO2）是判断休克严重程度的重要指标，DO2代表向组织输氧量，与心脏功能关系密切，VO2则能客观反映组织灌注情况以及利用氧的能力。严重烧伤后由于血容量不足、心功能障碍和组织灌注不良等原因，存在VO2伴随DO2的提高而增加，称之为“DO2－VO2依赖现象”，应尽快提高心输出量，否则将导致机体严重缺氧。

DO2和VO2的计算公式分别如下：

DO2＝1．34×SaO2×Hb×CO（L／min）×10

VO2＝（CaO2－CvO2）×CO（L／min）×10

CaO2（动脉血氧含量）＝1．34×SaO2×Hb

CvO2（混合静脉血氧含量）＝1．34×SvO2×Hb

平原混合静脉血氧浓度、氧饱和度、氧分压的参考值分别为10～15ml／dl、75%～79%、10～10．5kPa。静脉血氧分压与平均组织氧分压的变化成直线关系，肺动脉中采集的混合静脉血，其氧含量是动脉血输往全身各组织经摄取消耗后剩余的氧量，所以混合静脉血氧分压的变化也反映了全身平均组织氧分压的改变。混合静脉血氧分压降低一般可表示组织缺氧，由于休克时，存在动静脉短路，其值正常甚至偏高时，并不能表示不存在组织缺氧。

氧供指数为心脏指数与动脉血氧浓度之积，DO2I＝CI× CaO2，参考值为520～720ml／（min·m2），可综合反映心泵功能和肺呼吸功能。氧摄取指数（VO2I）为心脏指数与动静脉血氧浓度差之积，VO2I＝CI×（CaO2－CvO2），参考值为100～180ml／（min·m2），代表组织氧合作用的总和，也就是组织代谢的整体状态。通过增加氧供可估计摄取量是否满足氧的消耗，如果提高DO2I后VO2I明显升高，说明氧供给不足，机体代谢不充分。

Fiddican-Green等提出隐性代偿性休克概念，即无低血容量临床表现，但在看似生命体征平稳的背后，却隐藏着内脏器官的缺血，而内脏低灌注的持续与多系统器官衰竭（MOF）的发生率显著有关。因此，在监测全身组织灌注和代谢的基础上，局部脏器尤其是胃肠道组织氧合作用的监测应予以重视。近年来应用张力测定法测定胃黏膜pH，应用pH计直接测量直肠黏膜表面的pH，能较准确反映外周脏器组织灌注和氧合情况。

（十二）动脉血乳酸盐测定

正常值为1～1．5mmol／L，休克持续时间越长，组织缺氧越严重，动脉血乳酸盐浓度也越高。

（十三）弥散性血管内凝血（DIC）相关项目的检测

疑有休克并发DIC的患者，应进行有关血小板和凝血因子消耗以及反映纤维蛋白溶解程度的检测。