急性冠状动脉综合征

急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）包括ST段抬高的Q波心肌梗死（QWMI）、非ST段抬高的Q波MI（NQMI）及不稳定性心绞痛（UA）和猝死。冠心病患者从稳定性心绞痛（Stable angina，SA）到UA，到非Q波心肌梗死（NQMI），再到Q波心肌梗死（QWMI）是一个连续体（continum）。在病理生理上呈波谱样（spectrum）分布，彼此之间存在交叉，也存在明显的差别。在ACS患者中，42%为ST段抬高MI，51%为非ST段抬高MI。住院期间及30d病死率，在ST段抬高ACS患者为7%和8.4%；在非ST段抬高ACS患者为2.4%及3.5%。ACS患者再发心血管事件（致死性和非致死性心梗）的月发生率高达2.7%，显著高于慢性动脉粥样硬化患者（0.2%）。

ACS的主要发病机制是在冠状动脉粥样硬化的基础上斑块破裂，诱发急性血栓形成所致。其他病因尚有：①斑块上有非阻塞性血栓；②冠状动脉痉挛或收缩；③进行性机械性阻塞；④炎症或感染；⑤继发性UA。如果所形成的血栓造成冠状动脉急性闭塞，则会引起ST段抬高的Q波AMI；如果血栓为非闭塞性，或虽为闭塞性，但其远端已有侧支循环形成，则多引起非Q波AMI或UA，它们统称为无ST段抬高的ACS。临床研究发现，相关冠状动脉血栓闭塞率在ST段抬高的Q波性AMI、无ST段抬高的非Q波AMI和UA患者中的发生率分别为90%、20～40%和10%左右。

本节主要介绍非ST段抬高的急性冠状动脉综合征。ST段抬高的急性冠状动脉综合征的有关内容，详见下节“急性心肌梗死”。

冠状动脉内膜面斑块破裂是发生ACS的主要原因。斑块能否发生破裂，主要取决于斑块的结构类型。粥样斑块内有较大的脂质池（占整个斑块体积40%左右或以上者），其与血管壁仅隔一层纤维帽。在此纤维帽的周围常有大量炎症细胞存在，这些炎症细胞分泌基质金属蛋白酶（MMPS）降解基质，最终引起纤维帽破裂，导致局部血栓形成。此外，斑块溃烂，也是引起局部血栓形成的原因之一。凝血或纤溶系统的基因异常、大量吸烟、高脂血症、高血压、糖尿病、高尿酸血症、高同型半胱氨酸血症以及其他各种原因引起的内皮功能异常者，都影响着血栓形成的速度、类型和大小，对病情的发生、发展和转归产生一定的影响。

稳定斑块是预防AMI的主要措施之一；他汀类调血脂药物具有稳定斑块的作用。引起ST段抬高的Q波AMI的闭塞性血栓以红血栓为主，含有较多的纤维蛋白，故溶栓治疗有良好的疗效；而引起无ST段抬高的非Q波AMI或UA的非闭塞性血栓则以白血栓为主，含有较多的血小板和较少的纤维蛋白，故常规标准剂量的溶栓治疗不仅无效，反而增加心肌梗死的发生率和病死率。

【诊断要点】

1.临床症状

（1）疼痛：患者常表现为胸骨后疼痛，呈压榨性，也可表现为胸部压迫感、紧缩感、沉重感、钳压感、烧灼感、疼痛感。疼痛可向颈、腭、肩、背或臂部放射。心绞痛可表现为：静息性心绞痛（持续时间常有20min以上者）、新发性心绞痛（CCS分级在Ⅲ级以上、加重性心绞痛）。非典型性疼痛表现为：胸膜疼痛（即呼吸或咳嗽诱发的锐利或刀割样疼痛）、疼痛部位主要位于中下腹部、疼痛范围仅指尖大小，尤其是在左室心尖部、触诊胸壁或臂部诱发疼痛、疼痛持续数小时或疼痛时间短促仅持续数秒钟、疼痛向下肢放射等。

此外，还应注意到与冠心病并存的、能诱发或加重ACS疼痛症状的一些疾病，如主动脉狭窄或主动脉瓣关闭不全、肥厚型心肌病、胃肠道出血（引起贫血）、慢性阻塞性肺病（血氧饱和度降低）、甲状腺功能亢进症、持续性心动过速、血压明显升高或下降等。

（2）消化道症状：可表现为消化不良、胃灼热、恶心、呃逆或上腹痛。

（3）其他表现：可表现为呼吸困难（持续性或非持续性）、出汗、乏力、头晕，个别患者出现意识丧失。

患者可出现低血压、肺部啰音或原先的啰音加重，严重者发生急性肺水肿。心脏听诊可发现第3心音、新出现二尖瓣关闭不全的反流性杂音或原有的反流性杂音加重，可出现心动过缓或心动过速。

2.体征

（1）心电图可表现为①静息心绞痛伴一过性ST段改变（＞0.05mV）；②新发生的或一过性ST段改变（≥0.05mV）或T波倒置（≥0.2mV）；③病理性Q波。在判定心电图改变的临床意义时，应注意以下几点：

①90%以上表现为相邻两个以上导联ST段抬高＞0.1mV的患者，通过连续心脏标记物测定，可以肯定AMI的诊断。这种患者应考虑急诊再灌注治疗。

②ST段压低的ACS患者，应测定心脏标记物，心脏标记物异常升高者应诊断为NSTEMI，不升高者应诊断为UA。这2种患者都不适合做溶栓再灌注治疗。

③急性后壁梗死患者V1～3的ST段压低，故应加做V7～9导联心电图，如结合心脏标记物检查发现异常，可确定后壁梗死的诊断。这种患者可施行溶栓治疗。

④Q波≥0.04s时应高度提示MI，而不支持UA的诊断。但Ⅲ导联孤立性Q波可能是一种正常表现，尤其是不伴有下壁导联异常复极时。

⑤T波倒置可见于心肌缺血或NQMI。胸前导联T波明显倒置（≥0.2 mV），高度提示急性心肌缺血，系由左前降支冠状动脉严重狭窄所致；但应除外肥厚型（特别是心尖肥厚型）心肌病。

⑥ST段抬高的患者，应除外室壁瘤、心包炎、变异型心绞痛、早期复极综合征。ST段压低和T波倒置的患者，应除外其他病因以及中枢神经系统疾病以及服用三环抗抑郁药物和酚噻嗪等所致。

（2）心脏生化标记物

①肌酸激酶同工酶（CK－MB）：CK－MB2浓度＞1U/L或≥正常上限2倍，并且CK－MB2/CK－MB1＞1.5，可提高发病之后6h内诊断MI的敏感性，但CKMB2也是非绝对心脏特异性。

②肌钙蛋白（CTnT）：ACS患者存在ST－T改变、但CK－MB正常，以往均被诊断为UA。现在测定肌钙蛋白T（CTnT）或肌钙蛋白I（TnI），若TnT和TnI均＞0.01μg/L，则说明有心肌坏死，应诊断为NSTEMI。这种情况的发生率约占30%。TnT和TnI增高的无ST段抬高的患者，以后30d内再梗死和死亡的危险性是无肌钙蛋白增高患者的9倍。

（3）冠状动脉造影：可发现冠状动脉闭塞的部位、程度、范围。ACC/AHA建议对非ST段抬高的ACS患者应尽早行冠状动脉造影，以确定是否早期行有创治疗。

一般来讲，除对ST段抬高的ACS患者行溶栓治疗成功者以外，对所有其他ACS患者均应在1周内行冠脉造影，以决定下一步的治疗方案。

根据上述临床表现、心电图改变和实验室检查阳性发现，可考虑ACS诊断。

根据ACS患者ST改变的情况，可将ACS分为ST段抬高的ACS和无ST段抬高的ACS。在ST抬高的ACS患者中，大多数患者最终发生Q波心肌梗死（QWMI），少数患者最终发生NQMI，他们均被称之为ST段抬高的心肌梗死（STEMI）。在无ST段抬高的ACS患者中，部分患者属于UA，而另一部分属于无ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI），最终形成非Q波心肌梗死（NQMI），两者的主要区别在肌酸激酶同工酶（CK－MB）是否≥正常上限的2倍及TnT（I）≥0.01μg/L。CK－MB≥正常上限2倍及TnT（I）≥0.01μg/L者为无ST段抬高的ACS，大多数患者最终发生NQMI。

ACS需要与其他病因引起的胸痛进行鉴别，详见第1章第九节“胸痛”。

同CK－MB相似，肌钙蛋白升高并非对AMI具有特异性。下列疾病可引起肌钙蛋白升高：心包炎、心肌炎、急慢性充血性心力衰竭、心肌损伤（如心脏挫伤、消融、起搏、电除颤、PTCA、心脏手术）、高血压、低血压或休克、肾衰竭、药物中毒、重症患者（如糖尿病）、甲状腺功能低下、脓毒血症、淀粉样变性、急性神经系统病变等。

【急救与治疗】　ACS患者初诊时ECG将其分为ST段抬高和ST段不抬高（或ST段压低）2种类型是非常重要的。因为ST段抬高的ACS可以立即行常规剂量溶栓治疗；而ST段不抬高的ACS不宜行溶栓治疗，或只能行小剂量（常规溶栓剂量的1/3量或总量小于100WU）溶栓治疗，并且还要强化抗凝或抗小板治疗，否则可能促发心肌梗死，增加病死率。

将所有ST段抬高的患者尽早施行冠脉再灌注治疗，即溶栓疗法、PCI或CABG。

强调ST段不抬高的患者不宜行溶栓治疗，对于CK－MB及（或）TnT（或TnI）升高的患者应充分抗凝或抗栓治疗。对充分抗凝抗缺血治疗48h仍不能满意控制心绞痛发作、或出现心功能不全、发作时血压下降者应紧急行PCI或CABG。所有患者均应于1周内行冠脉造影，以进一步确定下一步的干预措施。

（一）一般治疗

1.休息　缺血正在发作的患者应卧床，无症状者可在床旁活动，活动量应以不诱发缺血症状发作为前提。

2.吸氧　有发绀、呼吸困难或高危患者应给予吸氧。

3.ECG监测　主要是为了发现再次出现的ST段改变或及时发现恶性心律失常，防止猝死和心室颤动的发生。

4.止痛　在含化或静脉滴注硝酸甘油或已充分抗心肌缺血治疗后，疼痛仍持续存在或疼痛复发者可使用麻醉性止痛药。一般每次静脉注射盐酸吗啡1～5mg，必要时5～30min重复使用1次。吗啡的不良反应有低血压、恶心和呕吐、呼吸抑制和（或）循环衰竭，若发生这种不良反应时，可静脉注射纳洛酮0.4～2.0 mg给予治疗，对吗啡过敏的患者可使用盐酸哌替啶50mg肌内注射。合并心动过缓的患者，可使用阿托品拮抗。

（二）抗缺血药物治疗

1.硝酸酯（盐）类　常选用硝酸甘油舌下含化、喷吸及静脉滴注。一般1次含服0.3～0.6mg，间歇5min含化1次，可连续含化3次。静脉滴注时，初始剂量为10μg/min，每3～5min增加10μg/min，一般常用最大剂量为200μg/min。亦可应用二硝基异山梨酯、单硝酸异山梨酯、四硝酸季戊四醇、四硝酸赤藓醇等。

2.β－受体阻断药　可先静脉使用，然后改为口服。用药方法如下：美托洛尔5mg于1～2min内静脉注射，每5min重复注射1次，总量可达15mg。在最后1次静脉注射后15min时开始口服，每6h口服25～50mg，共48h，维持量为100mg，2/d。其他常用的β－受体阻断药有：阿替洛尔（25～200mg/d）、比索洛尔（5～10mg/d）等。

3.钙拮抗药　目前认为其主要的适应证为：①已使用足量硝酸甘油和β受体阻断药的患者，心肌缺血症状仍不能控制；②不能耐受硝酸酯或β受体阻断药的患者；③变异型心绞痛患者；④在ACS没有联合使用β受体阻断药时，应避免使用短效二氢吡啶类钙拮抗药；⑤有肺水肿或严重左室功能不全的患者，应避免使用维拉帕米或地尔硫。

4.血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）　ACEI为ACS基础治疗措施之一。已发生AMI的患者应尽早使用ACEI。使用ACEI有不良反应者，如咳嗽等，可改用血管紧张素Ⅱ（angiotensin，AngⅡ）受体阻断药。

（三）抗血小板和抗凝治疗

1.抗血小板治疗

（1）阿司匹林：ACS患者应尽早给予300mg一次顿服，1～3d后改用维持量75～150mg/d。预防ACS发作，宜采用50～150mg/d。阿司匹林的禁忌证有：过敏反应、活动性出血或出血性疾病、未控制的高血压。

（2）氯吡格雷：首剂300mg，次日后改为75mg/d。

2.抗凝血药　目前用于ACS的非肠道使用的抗凝血药有普通肝素、低分子肝素（LMWH）、水蛭素等。

（1）普通肝素：ACS患者应尽早使用肝素治疗。使用剂量为：静脉注射5 000U后，以1 000U/h的速度静脉滴注，连续用药2～5d，用药期间应至少每日测定1次血红蛋白、红细胞比容和血小板。若患者发生出血，症状复发或血流动力学不稳定，应迅速测定APTT。

（2）低分子肝素（LMWH）：主要优点是无需实验室监测其活性。用药方法：①达肝素钠注射液（法安明）每千体重120U，1/d；②低分子肝素钠注射液（克赛）每千克体重1mg，2/d；均皮下注射，连续用药时间一般在10d以内。

（3）水蛭素（lepirudin）：仅用于肝素诱导的血小板减少性紫癜患者的抗凝治疗。用药方法：0.4mg/kg于15～20s内静脉注射，继之以每千克体重0.15mg/h持续静脉滴注，并将APTT值控制在对照组的1.5～2.5倍。

（4）华法林：可先用肝素治疗48h并口服华法林以长期抗凝治疗。使用华法林的明确指标是UA/NSTEMI患者合并心房颤动或心脏机械瓣置换术后。用药期间应监测INR，使其维持在1.8～2.4之间。

（四）溶栓治疗

对SEMI可行溶栓治疗。不主张对UA和NSEMI行任何剂量的溶栓治疗。

（五）调血脂治疗

ACS患者无论血脂水平如何，都要尽早应用他汀类药物。非常高危的ACS患者，应将低密度脂蛋白胆固醇（LDL－ch≤1.82～1.95mmol/L）或较服药前下降30%～40%。长期应用他汀类调血脂药物，还可能使已有的粥样硬化斑块缩小，使冠状动脉狭窄的程度减轻。

（六）冠状动脉重建术

冠状动脉重建术包括经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）和CABG。在PCI和CABG之前均应常规行冠脉造影检查。

1.PCI　PCI包括经皮冠状动脉成形术（percutaneous transcoronary coronary angioplasty，PTCA）、冠状动脉支架置入术和粥样斑块消蚀技术（即斑块旋切、血栓旋切和激光技术）等。非糖尿病单支或双支病变患者，PCI的成功率高，PCI应为首选。为了进一步减少支架置入后再狭窄的发生率，对“罪犯”血管病变行药物洗脱支架治疗，可使支架置入术后再狭窄率降至10%以下。

2.CABG　左室功能障碍的高危患者（LVEF＜0.35）、糖尿病患者、2支血管病变伴左前降支严重狭窄、3支血管严重狭窄或左主干病变的患者，应首选CABG。

对UA和NSEMI的ACS中的高危患者，应积极行血管重建治疗。这些高危患者包括：

（1）既往MI；

（2）高龄（≥70岁）；

（3）既往血管重建治疗；

（4）ST段明显压低；

（5）低血压、充血性心力衰竭；

（6）左室功能低下（LVEF＜0.4）；

（7）无创检查提示严重心肌缺血；

（8）系统内科强化治疗48h，症状仍不能缓解或控制者。

（七）出院后的治疗

出院后的治疗包括：①祛除危险因素；②戒烟；③保持适当体重；④调血脂治疗；⑤糖尿病患者应严格控制血糖，必要时使用胰岛素治疗；⑥控制高血压＜130/85mmHg。⑦使用ACEI。

ACS出院后药物治疗的目的是减轻或防止缺血症状反复和防止冠脉狭窄进一步加重或再狭窄（如PCI或CABG）。

1.血小板治疗　首选阿司匹林，剂量范围75～150mg/d，阿司匹林禁忌者使用氯吡格雷（首剂300mg，次日后改为75mg/d）。

2.β受体阻断药　无禁忌证的患者，均应服用β受体阻断药。

3.ACEI　适用于所有ACS患者，尤其是合并充血性心力衰竭、左心室功能障碍（LVEF＜0.4）、高血压和糖尿病的患者。

4.硝酸酯类　有心绞痛发作的患者，可舌下含化、喷雾或口服硝酸酯。

5.调血脂治疗　ACS所有患者均应长期服用他汀类药物。