冠状动脉痉挛导致急性冠状动脉综合征的机制

（一）冠状动脉持续痉挛的直接作用

冠状动脉痉挛引起冠状动脉管腔完全或不完全闭塞是引起急性冠状动脉综合征最直接的原因。Kuga等向6只冠状动脉痉挛模型猪的冠状动脉内注射5－羟色胺并维持120min，其中5只猪发生了急性心肌梗死。由于在该实验过程中持续使用了链激酶，病理学检查又排除了冠状动脉内血栓的形成，因此，证实了严重而持续的冠状动脉痉挛本身可以诱发急性心肌梗死。值得注意的是，在固定性狭窄基础上，即使是轻微的冠状动脉痉挛也可导致心肌缺血，甚至心肌梗死。例如，50%狭窄部位血管外径减小9%，就能导致管腔100%的闭塞；而90%的狭窄部位发生血管收缩，血管外径减少0．5%就可导致完全闭塞。

冠状动脉痉挛诱发试验可能在一定程度上反映冠状动脉痉挛本身在心肌梗死发病中的直接作用。一项小样本量研究显示，急性心肌梗死后14d内冠状动脉内乙酰胆碱试验阳性率日本人为47%，高加索人为15%。另一个较大样本量的单中心研究对240例日本急性心肌梗死患者在梗死后10～20d行乙酰胆碱激发试验，阳性率高达72．5%（174／240）。由此推测，在急性心肌梗死发病过程中，冠状动脉痉挛可能是重要的发病启动机制之一。但由于血管痉挛和斑块破裂存在互为因果的关系，一方面血管收缩可导致斑块破裂，另一方面，斑块破裂后局部血小板和炎症介质的聚集又可引起新一轮的血管收缩（继发性冠状动脉痉挛）。因此，急性心肌梗死患者在梗死后所进行的痉挛激发试验的阳性率并不能完全反映冠状动脉痉挛在心肌梗死中的真实启动作用，可能低估了其作用和地位，如果能结合反映斑块破裂的一些血清学指标对于鉴别急性心肌梗死的病因可能更有帮助。Kobayashi等曾报道一例典型急性前壁心肌梗死患者，人可溶性凝集素样氧化低密度脂蛋白受体1（sLOX－1，一种斑块破裂指标）正常，后经冠状动脉造影证实冠状动脉正常，乙酰胆碱激发试验阳性，证实急性心肌梗死由单纯冠状动脉痉挛所致。

（二）斑块破裂和出血，引发血栓形成

1．冠状动脉痉挛诱发斑块破裂　斑块破裂后血栓形成是急性冠状动脉综合征的主要发病机制。实验性犬模型中，5－羟色胺、麦角新碱和苯肾上腺素诱发离体冠状动脉痉挛产生的最大收缩力为84mmHg。临床发现，严重冠状动脉痉挛患者产生的局部机械力足以压迫支架产生变形，因此冠状动脉痉挛可能是易损斑块破裂的一大诱因。痉挛产生剪切力施加于冠状动脉病变，造成内皮细胞重排和纤维帽皱裂或破裂，高致凝性的斑块内容物暴露于血流，激活凝血系统和血小板，诱发血栓形成，最终导致管腔堵塞。另外，反复性痉挛发作可通过内皮损伤而激活多种炎症因子，后者诱发或加剧易损斑块的形成、损伤和破裂，斑块破裂后局部血小板和炎症介质的聚集又可引起新一轮的血管收缩（继发性冠状动脉痉挛）。冠心病猝死临床病理证实：冠状动脉痉挛所致血管收缩压力和切应力增高时纤维帽的张力增加，均可使斑块易破裂，导致斑块破裂血栓形成和诱发急性冠状动脉综合征。

2．冠状动脉痉挛诱发冠状动脉壁内出血　冠状动脉痉挛导致的壁内血肿容易发生以下三种情况：①冠状动脉突然严重痉挛；②存在富含毛细血管的斑块；③存在富含脂质的软斑块。斑块内出血的临床病理学意义有三个方面，首先斑块内压力增大促发斑块破裂或内膜撕裂，导致血栓形成。其次，出血物质本身为致动脉粥样硬化物质，促进胆固醇沉积、巨噬细胞浸润、脂核扩大，增加斑块不稳定性。此外斑块内出血会导致斑块容积突然增加，管腔显著缩小，严重者可直接导致冠状动脉完全性闭塞和急性心肌梗死的发生。

3．易栓状态　冠状动脉痉挛患者常伴有高凝、纤溶活性下降、血小板和黏附分子活化等改变，构成急性冠状动脉综合征的易栓状态。另外冠状动脉痉挛闭塞基础上局部可出现冠状动脉血流缓慢或停滞现象，容易导致继发血栓形成。实验性冠状动脉痉挛可致冠状动脉内皮细胞和功能损伤导致血栓形成和心肌坏死，严重的冠状动脉痉挛可致健康犬正常冠状动脉内皮细胞和功能损伤并导致血小板活化、PGI2显著减少，促进冠状动脉痉挛和血小板聚集，致使血栓形成和急性冠状动脉综合征的发生。

4．痉挛与血栓相互影响　资料表明血管痉挛＜10min时无血栓形成，痉挛持续超过30min则77%有血栓形成。冠状动脉痉挛和血栓形成理论上可互为因果，即持续性冠状动脉痉挛引起缺氧、高凝、血管内皮细胞损伤、血小板激活黏附，继而诱发血管内血栓形成；而冠状动脉内斑块破裂激活血小板后释放的缩血管物质又可诱发冠状动脉再次痉挛，形成恶性循环最终导致急性心肌梗死。