医疗保障制度整合的意愿

我国现有三项基本医疗保险制度，即新型农村合作医疗制度、城镇居民基本医疗保险制度和城镇职工基本医疗保险制度。在推进基本医疗保险制度整合过程中，中央政府已提出明确要求，优先整合新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度，建立一体化的城乡居民基本医疗保险制度。本研究从三个方面调查了解公众对医疗保障制度整合的态度、看法、意见和建议。

（一）新农合制度整合的意愿

1．农民工适合的医保制度

在医疗保险制度实践中，农民工由于户籍身份，基本都参加了新型农村合作医疗制度，也有部分农民工参加城镇职工基本医疗保险制度，有的则同时参加两项医疗保险制度。从公众的角度看，农民工比较适合参加哪种基本医疗保险制度呢？调查结果显示，在回答“您认为农民工最适合参加哪一种社会医疗保险？”时，有42．8%的人选择“新型农村合作医疗”，25．5%的人选择“城镇职工基本医疗保险”，还有10．5%的人选择“单独设立医疗保险”（见表18）。

表18　农民工最适合参加的社会医疗保险

进一步分析发现，四个地区的公众意见存在一定差异。选择新型农村合作医疗制度的比例中，厦门最低，只占34．8%；红河州最高，达到了55．4%。选择城镇职工基本医疗保险制度的比例，苏州市最高，达到30．5%；红河州最低，只有14．8%。总体而言，经济水平相对落后的重庆和红河，选择新型农村合作医疗制度的比例高于经济相对发达的苏州和厦门。

2．失地农民适合的医保制度

随着部分失地农民转为城镇居民，其基本医疗保障也转为城镇居民基本医疗保险制度。从我国经济社会的发展趋势看，失地农民重新“回到农民”的可能性微乎其微，而走向市民化是必然选择。从公众的角度看，失地农民最适合参加哪种社会医疗保险制度呢？调查结果显示，在回答“您认为失地农民最适合参加哪一种社会医疗保险？”时，排在第一位的是“新型农村合作医疗”，占41．7%；第二位是“城镇居民基本医疗保险”，占33．6%；第三位是“城镇职工基本医疗保险”，占13．9%；最后是“单独设立医疗保险”，仅占10．8%（见表19）。

表19　失地农民最适合参加的社会医疗保险

进一步分析发现，四个地区的公众意见存在一定差异。在重庆，公众的第一选择是“城镇居民基本医疗保险”而非“新型农村合作医疗”，这一结果与重庆市的户籍制度改革和统筹城乡社会保障体系建设实践密切相关。在苏州和红河，40%以上的公众认为新型农村合作医疗更适合失地农民，各占40．9%和49．8%。综合而言，对于失地农民的医疗保险制度安排，比较可行的方法是整合新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险，建立城乡一体化的居民基本医疗保险制度，而非单独设立医疗保险制度或参加城镇职工基本医疗保险。

3．对取消新农合家庭账户的态度

新型农村合作医疗制度是以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。2004年1月，《国务院办公厅转发卫生部等部门关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作指导意见的通知》（国办发〔2004〕3号）（以下简称《通知》）提出：“合理设置统筹基金与家庭账户。”《通知》规定：“在建立大病统筹基金的同时，可建立家庭账户。可用个人缴费的一部分建立家庭账户，由个人用于支付门诊医疗费用；个人缴费的其余部分和各级财政补助资金建立大病统筹基金，用于参加新型农村合作医疗农民的大额或住院医疗费用的报销……各地区根据实际确定门诊费用的报销比例，引导农民合理使用家庭账户。家庭账户节余资金，可以结转到下一年度使用。”新型农村合作医疗制度运行十余年来，家庭账户在吸引农民参合、鼓励农民利用门诊服务、发展新农合等方面起到了重要作用；同时也存在筹资水平较低、管理成本较高、纵向积累功能缺失等问题。^[3]针对家庭账户存在的不足，学术界对新农合家庭账户的存废问题进行过探讨，宁夏、江西、安徽等地逐步取消了家庭账户，实行“门诊统筹”与“大病统筹”相结合的补偿模式。调查结果显示，不赞成取消新农合家庭账户的人数略高于赞成的人数。在回答“您赞成取消新型农村合作医疗的家庭账户吗？”时，有37．9%的调查对象选择“赞成”，41．0%的人表示“不赞成”，还有21．0%的人表示“不清楚”（见表20）。

表20　对取消新农合家庭账户的态度

进一步分析发现，在新农合家庭账户取消问题上，不同区域间的差异十分明显。在厦门，表示赞成的人数和不赞成的人数基本相当，分别占36．7%和37．9%；在苏州，持赞成态度的比例高于不赞成的比例，二者之间相差约11个百分点；在红河州，有55．2%的公众持不赞成态度，只有26．8%的公众持赞同态度。因此，公众在是否取消新型农村合作医疗中的家庭账户上尚存争议，认识尚未统一，不宜采取一刀切的简单方法处理，需根据不同地区的实际提出具有针对性的方案。

（二）整合新农合与城镇居民医保的意愿

随着常住人口城镇化水平的提高，进城务工人员日益增加，建立在户籍分离和管理分离基础上的新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度，越来越不适应公平性和流动性的需要，推进二者之间的合并、并轨和整合已是大势所趋。调查结果显示，在回答“您认为新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险有必要合并吗？”时，有69．7%的调查对象认为“有必要”，只有18．9%的调查对象认为“没必要”（见表21）。

表21　对合并新农合与城镇居民基本医疗保险的态度

综合分析发现，重庆、厦门、苏州和红河，各有77．6%、70．2%、69．8%和61．2%的调查对象肯定了合并城乡居民基本医疗保险制度的必要性。高达70%的调查对象对整合必要性的认同，说明推进新型农村合作医疗制度与城镇居民基本医疗保险制度整合具有广泛的民意基础。比较而言，重庆公众对整合必要性的认同率达到77．6%，是四个地区中认同率最高的，这与重庆建立和实践城乡一体化的居民合作医疗保险制度密切相关。

（三）对取消城镇职工医保个人账户的态度

1998年12月14日，国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）（以下简称《决定》），决定建立社会统筹和个人账户相结合的城镇职工基本医疗保险制度。《决定》规定：建立由统筹基金和个人账户构成的基本医疗保险基金，职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户；用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户，划入个人账户的比例一般为用人单位缴费的30%左右；统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围，分别核算，不得相互挤用；个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。学术界对个人账户的功能和作用一直存在着争论，部分学者主张取消个人账户，大多数学者主张保留个人账户并对其进行完善和重新定位。薛惠元和张翼系统梳理了关于个人账户利弊的各种观点，建议改革现行统账结合的城镇职工基本医疗保险制度，逐步取消个人账户。^[4]夏艳清利用全国医保个人账户抽样调查数据，剖析个人账户起到的积极作用和存在的问题，提出应逐步取消医保个人账户。^[5]那么，公众如何看待这个问题呢？调查结果显示，在回答“您赞成取消城镇职工基本医疗保险的个人账户吗？”时，有48．3%的公众选择“不赞成”，31．5%的公众选择“赞成”，20．2%的公众表示“不清楚”（见表22）。

表22　对取消城镇职工基本医疗保险个人账户的态度

从地区差异看，持赞成比例最高的是重庆市，接近40%，略高于其他三个地区，厦门、苏州和红河都在30%上下。持不赞成态度的以红河州的比例最高，达到56．4%。总体而言，多数公众对取消个人账户持反对意见，不宜强行取消。