我国传统的医疗社会保障制度概述

一、我国传统的医疗社会保障制度概述

我国传统的医疗保障体系是与计划经济体制相适应的，在其发展过程中逐步形成了城乡分割、三元并立、封闭运行的基本特点。所谓城乡分割，指我国传统医疗社会保障体系由与我国城乡二元经济社会结构相适应的城乡两套医疗社会保障系统构成。所谓三元并立，指在城乡医疗社会保障两大系统内部又包含了企业职工劳保医疗、机关事业单位公费医疗以及农村合作医疗三个子系统。封闭运行是指，城乡两大系统及其三个子系统互不相关，各自独立运行。

(一)传统的公费医疗制度

我国的公费医疗始于20世纪50年代初。由于当时各方面条件的限制，公费医疗制度仅仅在部分地区和某些流行疾病的范围内重点实行。1952年，中央人民政府政务院正式颁布了《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实施公费医疗预防的指示》，随后又批转了卫生部制定的《国家工作人员公费医疗预防实施办法》，从而确立了我国的公费医疗制度。当时国民经济已有所发展，卫生服务能力已有所提高，采取先门诊后住院，并补充以发给医药费的办法逐步实行公费医疗制度。由于实行公费医疗的单位是国家机关和事业单位，它们自身大多没有业务收入，或业务收入不能抵偿支出。所以公费医疗的经费都是由国家财政负担，由各级卫生行政部门设立的公费医疗管理机构进行管理。1964年，国务院批转卫生部、财政部文件，明确了享受公费医疗的国家工作人员，经批准到外地就医，路费可参照差旅费的规定报销，未经批准，不准报销。由于享受公费医疗的人数逐渐增加，公费医疗费用支出逐渐上升。为此政府采取了一系列的手段加以控制，1965年卫生部和财政部联合下发了《关于改进公费医疗管理问题的通知》，其中规定:“享受公费医疗待遇的人员治病的门诊挂号费和出诊费改由个人缴纳，不得在公费医疗经费中报销”;1974年重新明确了享受公费医疗人员的范围;1982年规定，凡标有“健”字的药品不予报销。这些限制手段曾一度起到降低医疗费用支出的作用，但由于公费医疗制度本身的弊端及某些情况的变化，却不能完全控制医疗经费的增长过快的问题。1984年，卫生部和财政部联合发出《关于进一步加强公费医疗管理的通知》，提出要加强领导，建立健全公费医疗管理机构;建立健全各项规章制度;严格执行国家规定的公费医疗享受范围、医药费报销范围的有关规定;坚持分级分管医疗的原则，要积极慎重地改革公费医疗制度。

公费医疗的享受对象主要是各级政府、党派、人民团体及文化、教育、科研、卫生等事业单位的工作人员;国家教委核准的高等院校的在校学生(包括研究生);二等乙级以上的残疾人;国家机关和事业单位的离退休人员。其享受的待遇是除挂号费、营养滋补药品以及整容、矫形等少数项目由个人支付费用外，其他医药费全部或大部分由公费医疗经费开支。费用支付方式是按服务项目支付门诊、住院的检查费、药品费、医疗费、手术费、床位费、计划生育手术的医药费及因工负伤、致残的医药费用等。公费医疗经费全部由国家预算拨款，由各级政府卫生行政部门设立公费医疗管理机构统筹，或由单位自行管理，个人实报实销。

总之，我国的公费医疗制度是社会主义的公益性福利制度。每个职工不论职位高低、收入多少，凡是患有疾病均能享受免费医疗。公费医疗制度虽然减轻了职工看病的经济负担，但是公费医疗经费却难以满足广大职工日益增长的医疗保健的需要。

(二)传统的劳保医疗制度

劳保医疗制度是根据1951年2月公布试行、1953年1月修订公布的《中华人民共和国劳动保险条例》建立起来的针对企业职工实施的一项医疗社会保险制度。

劳动医疗保险制度是国家以法律形式对暂时或永久丧失劳动能力的劳动者给予物质帮助的制度，是我国传统的医疗社会保险制度的一个组成部分。其享受的对象包括全民所有制的工厂、矿场、铁路、航运、基地、地质、商业、外贸、粮食、供销合作、金融、民航、石油、水利、国营农、林、牧等部门职工。此外，区、县以上的集体企业职工也可享受劳动医疗保险。其享受的待遇是企业职工患病时除非工伤患病的挂号费、出诊费等费用由个人负担外，其他项目可享受免费医疗，此外企业职工所供养的直系亲属在指定的医疗单位就诊也可享受部分免费医疗待遇。

劳动医疗保险和公费医疗的保险项目和待遇标准基本相同，但在管理体制、经费来源和开支范围上有所不同。由于实行劳保医疗制度的企业，自身都有业务收入，所以其劳保医疗经费直接来源于该企业的职工福利基金，并列入成本，由企业行政自行管理。在1953年以前，劳保医疗费用全部由企业行政负担，1953年改革为根据行业性质分别按工资总额的5%～7%提取。1969年2月财政部发文，为了便于企业统筹运用基金，要求国营企业停止提取劳动保险金，改由企业营业外列支。1969年11月，又决定中央国营企业将原来按工资总额的2.5%提取的福利费、按3%提取的奖励基金和按5.5%提取的医疗卫生费合并改为按工资总额的11%提取职工福利费。职工福利基金主要用于医疗卫生费和福利费的开支。1992年底和1993年初，财政部发布了《企业财务通则》和分行业理财的企业财务制度，规定企业按工资总额(包括副食品价格补贴和全部奖金)的14%提取职工福利费，并且规定福利费主要用于企业的卫生支出和职工的其他福利支出，企业职工福利设施费用从税后利润提取的公益金中开支，提取的职工福利费分别记入企业的成本。

值得注意的是，劳动医疗保险，名为医疗保险，但却与真正意义上的医疗社会保险有着较大差别。医疗社会保险强调被保险人的权利与义务平等关系，换言之，是要求被保险人以投保为前提享受保险待遇的。而我国传统的劳动医疗保险的经费来源是企业的职工福利基金，是具有明显福利性质的。因此，劳动医疗保险并不是医疗社会保险的一种形式，从医疗社会保障制度建设和改革的进程来看，它成为我国医疗社会保险制度建立的“前史”。

(三)农村合作医疗制度

我国的农村合作医疗制度的产生和发展有着悠久的历史。我国采用“合作制”的办法举办医药卫生事业最早可追溯到抗日战争时期。面对恶劣的战争环境，为了战胜敌人，毛泽东明确指示:“目前我们在经济上组织群众的最重要形式，就是合作社。”在党中央毛主席的倡导下，各种形式的合作社应运而生，医药合作社也正是在这种背景下诞生的。据史料记载:卫生合作社(1944年因伤寒、回归热等传染病流行，政府应群众要求委托大众合作社管理)总社设在延安，资金由大众合作社和保健药社投资，并吸纳团体和私人股金，政府赠送药材等，是一种民办公助的医疗机构。^[1]

20世纪50年代初，中国城镇建立起以企业职工为对象的“劳保”医疗制度和以机关事业单位工作人员为对象的公费医疗制度，而广袤的农村地区并没有建立相应的医疗社会保障制度。

20世纪50年代中期，我国农村出现了由集体举办的集体医疗制度，群众自发集资创办了具有公益性质的保健站和医疗站，实行互助互济。1956年第一届全国人民代表大会第三次会议通过的《高级农业生产合作社示范章程》规定了合作社对因公负伤或因公致病的社员应负责医治，并酌量给予劳动日作为补助，这是国家首次赋予集体承担农民疾病医疗的职责。1958年人民公社运动开始，全国农村掀起了合作医疗的第一次高潮，农村保健所、联合诊所、卫生所、公社医院、农村产院、妇幼保健站等纷纷建立起来，形成了农村合作医疗制度的雏形。

1960年，中共中央转发卫生部的《关于农村卫生工作现场会议的报告》中指出“根据目前情况，以实行人民公社社员集体保健制度为宜”。1962年，农村合作医疗覆盖率超过50%。1968年，毛主席批发了湖北长阳县乐园公社办合作医疗的经验，盛赞“合作医疗好”。同年卫生部、财政部和农业部联合下发了《农村合作医疗章程试行草案》，由此农村合作医疗得以大面积推广和普及。1975年，中国农村合作医疗覆盖率达到84.6%，到20世纪70年代末，农村合作医疗覆盖率达到90%以上。

这一时期建立起来的农村合作医疗制度相对于我们当前正在逐步推进的新型农村合作医疗制度而言为旧式农村合作医疗制度，因此也被称之为传统农村合作医疗制度。

传统农村合作医疗制度是在农村社会通过集体和个人集资，向参加合作医疗的农民及其家属提供低费用的医疗保健服务的一种互助互济制度。其中医生和卫生人员的劳动报酬由合作医疗基金支付。由此可见，农村合作医疗具有医疗社会保险的性质，是医疗社会保险的初级形式。

1979年12月，卫生部、农业部、财政部、国家医药管理总局、全国合作供销总社发布了《农村合作医疗章程(试行草案)》，坚持农民自愿参加、退出自由的原则，规范了各地农村基层卫生组织和合作医疗制度，改进了资金筹集办法。

20世纪80年代以来，随着农村土地承包责任制的推行，加之财税体制的变迁，我国农村合作医疗制度迅速解体。农村实行土地联产承包责任制后，集体经济明显削弱，乡村公共积累下降，管理不得力，合作医疗基金筹集困难，全国大多数农村地区原有的合作医疗站成了乡村医生的私人诊所。干部重视发展农村经济，而对农民医疗保健重视不够，少数基层干部的不正之风，也影响了合作医疗的声誉，使农民对合作医疗的信任度有所下降。据统计，1985年，在全国10省45个县，仅有9.6%的农民参加了农村合作医疗，而自费的农民竟占到了81%。1989年，实行农村合作医疗的行政村占全国行政村总数的4.8%，一些地区又出现了农民看病难、看病贵、“因病返贫”的现象。