美国医疗保障制度的现状

一、美国医疗保障制度的现状⁽¹⁾

(一)美国医疗保障制度的规模

美国是世界上卫生保健开支最大的国家。2002年，美国的卫生总费用达到15 530亿美元，人均5 392美元，比经济合作与发展组织(Organization for Economic Cooperation and Development，OECD)28个成员国的平均数高出1倍多。同年，美国卫生总费用占国内生产总值(GDP)的比例为14.9%，比OECD的平均值高近6个百分点⁽²⁾。从1993年起，美国卫生总费用占GDP的比例一直维持在13%～15%，也就是说，美国的卫生保健行业约占整个国民经济的1/7，是美国最大的一个行业。

(二)美国医疗保障制度的架构与融资情况

美国没有全民医疗保险制度。多数美国人都是通过雇主购买的私人保险来获得医疗保障的。政府向老年人、残疾人、穷人、儿童、现役军人、退役军人等提供公共保险计划，以满足他们的卫生保健需求。这些公共保险计划主要是医疗照顾(Medicare)、医疗援助(Medicaid)和儿童健康保险(SCHIP)。具体来说，2002年，私人部分提供了15 530亿美元中的8 396亿美元，占总支出的54%;公共部分提供了余下的7 134亿美元，占46%⁽³⁾。由此可以看出，私人部分承担了主要的医疗保障责任。而且，自1997年以来，公共支出的增长慢于私人支出。

(三)美国医疗保障制度的覆盖范围

1998年，美国有83.7%的人口至少为一种私人或政府健康保险计划所覆盖。其中，在私人健康保险方面，有1.69亿人参加与工作有关的集体健康保险，占总人口的62.1%;还有近2 000万人参加了个人健康保险。在政府健康保险方面，有3 590万人注册参加了Medicare;有2 790万人为Medicaid所覆盖。由于美国没有实行全民健康保险，美国至今仍有4 430万人没有任何的健康保险，占总人口的16.3%⁽⁴⁾。这是美国医疗保障制度面临的巨大挑战之一。

(四)保障水平与健康产出

这是一个有内在联系但又富有争议的话题。如前所述，美国在卫生保健方面的花费为世界之最。同时，美国也是世界上医疗技术最先进的国家，而且大多数的技术都可以被富裕的和中产阶级消费者所享用。此外，美国还是世界上提供全面而高质量医学教育最前沿的国家，来自世界各国的医生在这里受到最先进、最精致的培训，学习使用各种最新的医疗设备和技术。从这一角度讲，美国的医疗保障制度是成功的。但由此推论美国人更健康，并且随时可以获得质量高、价格合理的医疗服务，就很难与事实相符了。由于美国实行的是混合型的医疗保障制度，而且私人健康保险居主导地位，在这种制度下，个人获得的医疗服务与其支付能力或就业状况有很大关系，而支付能力又主要由健康保险费用而非收入决定，即使两人收入相当，但因选择和购买的医疗保险不同，他们享受的医疗待遇和保障水平也不一样。因此，美国医疗保障制度的保障水平个体差异很大，它不具有像其他OECD国家一样的均质性⁽⁵⁾。美国也曾试图通过扩大Medicaid的范围，向全体国民提供基本的医疗保障，但因种种原因，Medicaid的扩展非常缓慢，而且很难融入主流的医疗保障体系，使其受益者享受主流的医疗服务。

健康产出(health outcomes)也是一个很复杂的问题:一方面，关于健康的概念和度量有很大的分歧;另一方面，影响健康的因素很多，除医疗保障制度外，收入、教育、卫生习惯等都会影响个人的健康状况。尽管如此，国际上还是习惯用预期寿命和婴儿死亡率等指标来比较各国居民的健康状况。在预期寿命方面，美国女性的预期寿命是79.4岁，比OECD的中位数80.3岁低近1岁，比最高的日本(83.6岁)低4.2岁;美国65岁女性的预期寿命是18.9岁，与OECD的中位数持平;美国男性的预期寿命是72.7岁，比OECD的中位数74岁低1.3岁，比最高的日本(77岁)低4.3岁;美国65岁男性的预期寿命是15.7岁，略高于OECD的中位数15.5岁;在1960～1996年的，美国女性和男性的预期寿命分别延长了6.3岁和6.1岁，但都低于OECD国家的中位数(分别为7.6岁和6.5岁)。在婴儿死亡率方面，OECD的中位数是5.8人/千人，而美国却高达7.8人/千人，仅低于匈牙利、韩国、墨西哥、波兰和土耳其等发展中国家⁽⁶⁾。

由此可见，美国在这两个指标上的排名都位于OECD国家的底部;指标的改善速度也都低于中位数的OECD国家。尽管这两个指标不能完全反映美国人的健康状况，也不能完全归咎于美国的医疗保障制度，但是，它们还是可以说明一些问题。例如，美国的医疗保障制度不太重视母婴保健，这是导致婴儿死亡率偏高的主要原因之一;美国无保险人口的大量存在以及医疗价格的昂贵，使低收入人群得不到基本的医疗保障，从而导致健康状况恶化。因此，傲慢的美国人难以接受不太理想的健康产出，他们用“破碎的”、“病态的”、“不体面的”、“浪费的”、“丑陋的”等词来形容他们的医疗保障制度，表示他们的不满。