美国医疗保障制度的改革与发展趋势

二、美国医疗保障制度的改革与发展趋势

美国社会各界普遍认为美国的医疗保障制度存在“危机”，到了非改不可的地步。但如何改革，以有效解决费用、可及性和质量问题，却存在很大的分歧和争论。但不管怎样，美国医疗保障制度的发展将呈现以下三种趋势:

(一)渐进式改革

渐进式改革既是美国医疗保障制度的一大特点，同时也是美国医疗保障制度的一个发展趋势。它是同全面改革相对而言的，意思是每隔一段时间进行一些小的调整和变动。从最近几年美国医疗保障制度的改革来看，渐进式改革的特点非常明显。主要表现在:没有大的改革举措出台，甚至连这方面的尝试也没有;而小的调整却不断进行。美国的政治制度、医疗体系中复杂的利益关系以及反政府和反税收的社会偏好决定了医疗保障改革的渐进性。从克林顿到小布什，从民主党到共和党，提出的都是渐进式的改革方案，他们的支持者也承认他们的实用主义立场⁽¹¹⁾。

但是，也应该看到，虽然渐进式改革是美国医疗保障制度发展的主要趋势，但长期的温和调整会促成根本性变革。同时，也不排除某些因素，如领导人的变更、政治环境的改变以及突发事件等，引发剧烈变动的可能性。这些促成剧烈变动的条件是很难预测的。美国的政治进程体现了“渐进主义和政策剧变”的辩证关系⁽¹²⁾。

(二)商品化趋势

美国医疗保障体系的商品化趋势主要体现在三个方面:

1.医疗服务的供给商品化。20世纪60年代以后，由于医疗保障政策的调整、第三方支付制度的发展，以及市场机制的引入，对美国医疗机构的所有制结构、管理方式以及医疗服务的提供都产生了重大影响。由投资人所拥有的营利医院逐渐增加;而公立医院则遭受经费削减或关闭的命运;非营利医院的主导地位也开始动摇，它们必须效法营利企业以维持生存。以至于越来越多的公共医院和非营利医院开始和营利企业签订管理合同。有学者预测，未来美国的医疗供给市场将由几个大型的跨国公司所控制⁽¹³⁾。

2.医疗保险商品化。医疗保险的商品化是在政府的支持下进行的。为了加强医疗保险计划之间的竞争，以达到降低费用的目的，政府鼓励有管理的照顾组织的发展。与此同时，公共保险计划的商品化或市场化程度也不断加深。当然，公共保险计划的商品化并不是多建几个公共计划，使其相互竞争，而是将公共保险计划的受益人推向私人保险市场，让其选择合适的保险，并承担相应的财政风险，政府只是起担保的作用。

3.医疗社会关系商品化。这里讲的医疗社会关系主要包括医患关系、医生同医疗机构的关系、医生同保险计划的关系。医疗社会关系的商品化在很大程度上可以看做是前两种变化所带来的社会影响。首先，传统的医患关系变成了提供者与消费者、买方与卖方、供给者与需求者之间的关系;医学仅仅是一种商业行为。出于经济分析的考虑，将医患关系等同于供需双方，不仅无可厚非，而且十分必要。但如果现实的医患关系真的变成了一种纯粹的商业关系，它对医学的专业气质将是一种威胁。社会赋予医务人员的尊重、信任、感激以及理想化的形象将不复存在。专业的医疗工作越来越被认为是寻常的商业活动;医生的高收入也被认为是市场权力或贪婪的结果。其次，作为专业人员，医生在提供服务时是不会考虑财政问题的，这是一种职业文化;但制度要求他们在作出决定时，既要考虑医疗问题，也要考虑经济问题，要像做生意一样。这种压力来自保险计划或医疗机构的管理者，是出于费用控制考虑的技术要求。因此，就医生而言，在文化和技术之间有一种两难选择;医生越来越不满他们的职业自主权受到制约和剥夺。

(三)信息化趋势

医疗保健的信息化是互联网技术在医疗保健领域的应用，是医疗保健领域的前沿问题。我们可以从以下四个方面来认识医疗保健的信息化问题。

1.互联网技术的发展和普及为医疗保健信息化提供了技术平台，使医疗保健的信息化成为不可抗拒的潮流。尽管传统的医疗保健机构和医生对网上医疗有一定的抵触情绪，但随着新生代医生的成长和医生结构的更新以及社会需求的变化，医疗保健的信息化趋势将难以抗拒。

2.医疗保健信息化的内容主要包括相关信息的发布、网上医疗和网上交易等三类。

3.医疗保健信息化是对传统的医患关系以及医疗保健传递方式的变革。在传统的医患关系中，医患双方信息完全不对称;医生的收入可以被认为是医生从其掌握的医学知识中获取的租金。互联网虽然不能消除这种知识的不平等，但它可以使患者在一个相对较高的水平上同医生对话，并对治疗过程施加一定的影响。因为患者可以通过互联网收集各种医疗信息，从基本的医学知识到最新的医学进展，患者都可以学习和了解。这种状况不仅减少了患者投医的盲目性和医患交流中的被动，医生也可以通过与患者的交流更新自己的知识(当然，并不是所有的医生都愿意这样做)。因此，医疗保健信息化最重要的影响就是加强了医疗服务传递过程中消费者的作用，使消费者获得了一个新的有力工具来有效地管理他们的健康风险。

4.医疗保健信息化也带来了一些问题，需要政府干预和管理。如网上行医的许可证问题，税收问题，医疗资源的地区分布、协调与使用问题，患者的隐私保护问题，医疗服务、药品和信息的质量问题、信息资源的分配问题等，这些都是摆在美国政府面前的新问题，需要政府认真研究，权衡利弊得失，制定相应的医疗卫生政策及相关政策来规范和监管，以保证医疗保健信息化的健康发展。