美国医疗保障制度的特点

二、美国医疗保障制度的特点⁽⁷⁾

同其他经济发达国家相比，美国医疗保障制度的特点比较鲜明。这些特点主要体现在以下几个方面:

(一)混合性

混合性是美国医疗保障制度有别于其他医疗保障模式的一个很鲜明的特点，是“混合经济”的极好例证，“反映了美国式生活多样化和多元化的总体特征”，体现了处于美国社会福利制度核心地位的公私伙伴关系。非营利、营利和政府机构都发挥着重要作用，彼此密切合作;公共和私人健康保险计划交织在一起，你中有我，我中有你，以至于很难分清谁在组织卫生服务的融资，谁真正为健康计划买单。如果采取简单的二分法，难以反映责任分担的复杂关系。

(二)层级化

美国医疗保障制度的层级化现象非常严重，它主要表现在这样几个方面:

第一，健康计划之间的层级化。私人健康计划与公共健康计划以及公共健康计划之间待遇差别较大，特别是Medicaid受益人几乎被排斥在主流的医疗服务之外。

第二，医疗机构的层级化。美国的医疗服务体系实行的是“双轨制”，一个是私立系统，一个是公共系统;私立的商业医院以服务上层阶级为主，而公共或非营利医院主要是服务贫穷的或没有参加保险的中下阶级。

第三，地域之间的层级化。医疗资源在地理上的分布很不均匀，首先表现在医生在城乡之间的分布不均衡，以城市为主的州和以农村为主的州差别很大。而且，医生的缺乏不仅限于乡村地区，它还扩展到城市的某些区域。在穷人和非白人居住集中的社区很少发现私人开业医生，教育和收入水平相对较低的居民区中私人开业的医生也相对较少。

(三)企业化

美国的医疗保障制度自始至终都为企业家精神所主导。起初，医生兼具专家和企业家两种角色，他们依靠与患者的代理关系，及与同行组织的“二级”代理关系，扩大了专业人士的影响，牢牢控制了医疗保健领域。20世纪80年代初首先从公共项目开始的支付制度改革将医生的双重身份和双重刺激剥离开来，其专业自主权和医疗行为越来越多地受到外界的约束。虽然这场“竞争革命”(competition revolution)是由需方推动的，但却为企业化的有管理的照顾组织(managed care organizations，MCOs)抢得先机，政府的作用相当有限。

(四)渐进性

在公共财政主导的医疗保障制度中，制度相对稳定;而在私人财政和市场机制主导的医疗保障制度中，制度变化较多。但在政府的介入方面，变化大多是渐进式的，这是从美国医疗保障制度长期发展的历史中总结出来的一个特点和趋势。究其原因，一方面，自由市场经济的力量过于强大;另一方面，美国的政治制度决定了“标准的美国政治的模式是稳定、温和的冲突及渐进式的改变”，像罗斯福新政这样的变革是不寻常和不多见的。

(五)政府有限介入

一方面，公共医疗保障开支占卫生总费用的比例在发达国家中是最少的;另一方面，联邦和州政府通过各种政策对市场行为的影响也比较有限，如政府不要求国民购买或参加某些保险计划;除了Medicare和Medicaid以外，政府不要求任何实体向国民提供医疗保障。总之，在美国医疗保障制度中，政府的作用一直次于市场。