传统医疗社会保障制度的弊端

二、传统医疗社会保障制度的弊端

传统农村合作医疗、传统的公费医疗和劳保医疗制度三元并立构成了我国传统医疗社会保障制度的基石，几十年来，对于保障城镇职工和农村居民的身体健康，减轻城镇职工和农村居民的个人和家庭负担，提高全民族的健康水平，起到了积极作用，促进了经济发展，维护了社会的稳定，在我国政治、经济和社会生活中发挥了重要作用。随着改革开放和市场经济的发展，到20世纪90年代初，由于其得以建立和发展的社会、经济前提发生了重大变化，传统医疗社会保障制度已经越来越不能适应社会发展的要求了。主要表现在以下几个方面:

(一)医疗费用增长过快

医疗费用的增长，在世界各国医疗社会保障建设过程中是一个普遍现象。如果医疗费用能够保持温和增长态势，医疗社会保障体系就可以比较从容地应对。但医疗费用增长速度过快，则会给医疗社会保障体系带来巨大的压力和强烈的改革需求。

在我国城镇医疗中，全国城镇职工医疗费用仅从1978—1997年，就增长了28倍，由27亿元增长到774亿元，年递增约19%。而同期财政收入只增长了6.6倍，年递增约11%。城镇职工医疗费用的增长速度大大超过了同期财政的增长速度，财政和企业已不堪重负。显然，医疗费用增长过快比较严重地伤害了城镇职工医疗社会保障体系，使得传统的劳保医疗和公费医疗制度难以为继。^[2]

医疗费用增长过快同样也伤害着农村合作医疗。20世纪80年代后，农民的医疗费用不断增加。医疗费用的攀升超过了农民实际收入水平的增长幅度。1990年到2001年，农民人均纯收入由686.31元增加到2210.34元，扣除物价因素增长了3.2倍;同期卫生部门统计的人均门诊费用和住院费用分别由10.9元和43.7元增加到79元和289元，分别增长了6.2倍和5.1倍。医疗费用的增幅是农民收入增幅的2.5倍左右。分析农村居民医疗费用上涨过快的原因我们发现，改革开放以前，农村合作医疗的优势不仅体现在农民缴费和集体补贴的费用筹集机制上，而且还反映在当时农村特殊的医疗服务提供系统方面。当时农村所谓的“三级医疗卫生网络”，即县级卫生机构、乡卫生院和村卫生室的卫生服务网络遍及全国各地农村，其中县乡两级卫生系统都能够获得国家给予的财政资助和补贴。应该说，中国的“三级医疗卫生网络”的建立和发展，曾经为中国医疗卫生事业的进步作出过巨大贡献，并曾经被世界卫生组织树立为医疗卫生服务的典型范例。可是改革开放以后，不堪重负的国家财政对“三级医疗卫生网络”的资助和补贴日益减少。于是，过去由国家提供的相当一部分医疗服务的费用不得不由农村合作医疗系统承担，这是我国医疗费用增长过快的重要原因之一，恰恰也是由于这个原因，农村合作医疗受到了非常沉重的一击，此后便迅速退出了历史舞台。

(二)社会覆盖面窄，管理和服务的社会化程度低

就城镇而言，公费医疗和劳保医疗制度仅覆盖机关事业单位、全民所有制企业及部分集体所有制企业职工，而外商投资企业、股份制企业、私营企业职工和个体工商户，基本没有被纳入到公费医疗和劳保医疗的范围内。据统计，城镇非公有制单位的从业人员已从改革开放以前的15万人增加到1997年的3754万人，相当于国有企业职工总数的1/3。非公有制的企业职工得不到应有的医疗保障，国有企业的职工也基本上是以企业保障为主，这样既不利于企业公平竞争，也不利于保护这些劳动者的合法权益和劳动力的合理流动。另一方面，公费、劳保医疗制度以单位自我保障为主，职工医疗费用由企业独自承担，独自管理，“企业办社会”、“单位办社会”的现象严重。在这种分散的企业自我保险体制下，缺乏社会保险的互助互济的功能，社会化程度低。同时，不同企业、行业之间职工医疗费缺乏统筹互济，职工医疗待遇苦乐不均，许多经济不发达地区和效益差的企业职工基本医疗待遇得不到保障，引发了大量的社会矛盾。

就广大农村来说，农村合作医疗制度覆盖面很广，覆盖面还曾经一度超过了90%，但这一覆盖面的物质基础是非常脆弱的。农村合作医疗制度的兴衰给我们带来的最深刻的教训是:在农村居民收入水平不高，农村集体经济实力不强的情况下，如果国家财政不能强力介入，这是农村合作医疗制度难以承受的。同时，由于各地农村合作医疗的兴办仅停留在县级统筹层次，因此各地在兴办农村合作医疗的过程中苦乐不均，社会化程度低下，使得农村合作医疗制度难以适应互助共济的特点。

传统医疗社会保障体系中，劳保医疗、公费医疗和农村合作医疗三个子系统之间的封闭运行，人为地将社会成员区分为界限分明的三大群体，违背了社会群体不断融合的社会发展趋势，同时也给医疗社会保障制度建设造成了巨大的障碍。当前医疗社会保障制度改革中，这种分明的界限仍然存在并难以去除，其最严重的后果之一是阻碍了人员、人才流动，非常不利于经济发展。

(三)医疗保障待遇难以得到保障

在城镇，很多国有企业职工，以及部分事业单位的职工医疗费用报销越来越困难，职工基本医疗保障问题日益突出。绝大多数企业已经采取定额包干或按比例报销的办法，一些企业一年也就报销几十元钱，一些困难企业则长年无力报销职工的医疗费。

在农村，农村合作医疗待遇水平低是一个长期存在的问题。改革开放前农村合作医疗体系内的农村居民享受的名义待遇很低，但农村患者却能够实际上享受到基本医疗待遇，但改革开放以后国家逐步减少了对“三级医疗卫生网络”的财政资助和补贴，农村合作医疗待遇水平真正地变得低下起来，使得农村居民只能在名义上享受合作医疗待遇却实际上出现了“因病返贫”、“因病致贫”的现象。

(四)医疗服务的供方(医院)、需方(患者)、第三者(国家、集体或企业)之间缺乏有效的制约机制

在传统医疗社会保障体系内，病人看病，医生开药，国家、集体或企业出钱的运作机制，使得供方(医院)和需方(患者)均无费用意识，也不考虑国家、集体和企业的负担和承受能力，只强调享受权利。患者医疗消费“搭便车”、“小病大养”、“一人看病，全家吃药”、“公费吃补药”的现象无论是在城镇还是在农村都比较严重。改革开放后，医院“以药养医”的现象严重，药费支出占医药费支出的60%左右，大大超过欧美国家15%左右的水平。有些医院为了追求自身的经济利益，有意乱用高价药，增加复诊次数，延长住院天数以增加收入，某些医院的药房中甚至出现了生活用品。