医院标准建设示例

[案例]解放军总医院标准体系建设与标准化管理实践探索

一、总医院的特点

解放军总医院创建于1953年8月，是一所集医疗、保健、教学、科研于一体的大型综合性医院，也是中央重要保健基地之一，担负着党、国家和军委领导的医疗保健任务，接收各军区、军兵种医院转送的疑难重症患者，同时收治来自全国各地的患者。医院又是解放军医学院，以研究生教育为主体，是全军唯一一所医院办学单位。

院本部占地422亩，拥有主体医疗楼群56万平方米，展开医疗床位近4000张。规划建设“三地、四院、八区”，即北京、河北、海南三地；院本部、304临床部、海南分院、河北综合基地四院一体；医疗服务区、高端保健区、健康服务区、慢病康复区、教学培训区、科技转化区、生活保障区和文化活动区等八区。医院设四部机关，下辖11个直属单位。

院本部资产总值88亿元，医疗仪器设备2.4万多台件，拥有术中核磁、术中CT、术中放疗、计算机断层扫描放疗系统、机器人手术系统、激光共聚肠胃镜检查系统、动态500排宝石CT、PET核磁等设备，在国内处于一流地位。

2013年，院本部门急诊373万人次，疑难危重患者达70%；收容14万人次，手术5.5万例次。患者平均住院日8.6天，药费比35.5%，患者满意度95.9%。

医院有8个国家重点学科、1个国家重点实验室，形成了耳聋疾病、肝胆疾病、老年病预防和预警等十三大专业优势。技术人员5700多人，其中高级职称专家近1000名，中国工程院院士5人，135人担任全国、全军各专业主委或副主委。近五年共获各类科研项目1200项，其中省部级以上课题900项；获省部级以上奖励172项，其中国家科技进步一、二等奖9项。国内、国际论文数和国内论文被引用次数3项指标连续7年居全国医院首位，SCI排名全国医疗机构第3位，Medline论文排名第2位。医院连续两年在中国公立医院社会贡献度综合评估中排名第一，被国家卫生部评为全国卫生系统“文化建设创新奖”、授予“2011医院改革创新奖”，连续7次被评为“为部队服务先进医院”。医院“301模式就医一卡通”、落实国家医改政策的做法等多项举措得到了国家领导人的批示表扬。

作为全军最大综合性医院其特点可以总结为，流程繁复交叉运转，收治疑难危重患者多、救治任务重、医疗风险大，各个学科全且亚专科划分细，医院工作人员多且能力差异较大。

二、面临着的问题

作为一所大型综合性医院，总医院的管理者一直都没有停止医院内部管理的变革。2004年以来，为解决患者，“一号难挂、一床难求”等问题，医院陆续开展了规模建设。针对“后规模建设效应”，摊子扩大、床位增加、人员增多、学科增建、专科细化等特点医院在一手抓建设的同时，另一手开始抓内涵质量建设：引进目标管理，推出“零缺陷”管理，开展精细化管理。医院一系列制度、规范和管理办法也得到了不断的补充和完善。但是，在医院运营过程中，仍然存在着管理的盲区，技术传承不够，管理延续性不佳；工作效率不高，业务流程繁复；制度执行不一，工作随意性大；绩效考核粗放，员工主动性差；人员培训不足，员工素质差异大等情况。

另一方面，医院外部环境的变化对医院管理者提出了更高的要求。随着国家、军队医改的不断深化，为患者提供“同等优质、安全有效”的医疗服务成为医院的核心任务，为临床一线提供“全面精准、智能高效”的管理与保障成为医院管理的重要职责。形势的发展、政策的改革，越来越需要医院从规模外延向质量内涵加速转型。建立与政策对接的医院运行管理标准，实现管理模式创新，已成为医院管理者应关注和亟待解决的重要课题。

三、管理创新思变

反思医院管理中的问题，医院管理者体会到：目前医院的管理方法是以“人管人”和制度管理为主，在这种模式下，尽管制度比比皆是，领导和员工也费心费力，但仍旧存在管不全、管不到、管不住、管不好的问题。“人管人”打的是“人盯人战术”，得“时时盯着”；制度管人，建立了“比赛规则”，有用但其效果依赖制度的执行力；而标准文化管人，是按照统一的价值观、沿着优化的路径、遵循既定的标准开展各项医疗、管理活动，员工由“被管理”转化为“自主管理”，医疗、管理既有工作的标准强制，又有岗位的职业精神，还有行为的文化自觉。医院管理者深刻认识到：实施标准化建设既是适应国家军队医改的必然要求，也是保证医疗质量安全的迫切需求。

图8-4　以标准化建设为内容的“主题建院年活动”

2011年以来，医院着眼推进研究型医院建设向纵深发展，围绕医疗质量的整体提升，积极转方式、调结构、拓内涵，在加强医疗质量管理方面采取了“四管”，一管思维；强化共同愿景；二管能力，强化教育培训；三管过程，强化流程监控；四管结果，强化过程导向。确立了以患者为中心，以创建国际一流研究型医院为战略目标，按照“规范医疗、集成医疗、安全医疗、温馨医疗”4个医疗的要求，聚焦质量内涵和优质服务，传承与锻造医院质量管理文化。确立了以医疗技术和管理创新为牵引，以标准体系为支撑的改革发展思路。医院在原有管理创新基础上，连续4年持续开展了4个以质量内涵建设为内容、以标准化管理为抓手的“主题年建院活动”（图8-4）：2011年主题是“标准建设年”，主要是医院标准化管理理论研究和前期基础准备；2012年主题是“标准深化年”，初步建立了以医疗服务为主的运营、业务、行为、管理标准；2013年主题是“标准落实年”，在前两年的基础上全方位建成了医院标准化管理体系，并开展了试点，通过实践检验完善标准；2014年主题是“标准验收年”，主要任务是持续落实标准，检验考核标准落实成效。经过四年的医院标准化管理研究与实践，医院确立了标准化管理的四项核心任务，即以标准建设和标准化管理促进医院运营模式从数量规模向质量内涵转型；为患者提供“同等优质、安全有效”的医疗服务；为临床提供“全面精准、智能高效”的管理保障；加速医院从制度化管理模式向全面标准化管理升级。

四、标准化建设

通过2011年以来全院上下4年的建设，解放军总医院标准化工作初见成效。

1.建立了以“四个指南”为主体的管理标准体系　集成ISO、JCI标准和国家评审标准、军队评审标准和医院规章制度，吸取400多个国际、国内和院内医疗问题案例的经验教训，建立了以“四个指南”为内容的解放军总院标准化管理体系（图8-5）。

图8-5　解放军总医院“四个指南”标准体系

一是《医院运营指南》。通过流程、岗位、制度、绩效等要素的再造，建立和完善医院的八大体系（图8-6）。（1）战略体系：规定了医院发展的战略目标、指导思想、规划部署和决策程序等，保证医院发展方向的正确、稳定；（2）文化体系：规定了医院的核心理念、文化制度以及精神文化、制度文化、物质文化建设的主要内容；（3）组织体系：规定了医院的行政管理、学术管理的组织架构，明确了员工编配、招聘、培养、使用的基本原则；（4）流程体系：规定了院、部、科、岗四级工作流程的规划、设计、执行、优化的基本要求；（5）制度体系：规定了医院制度的规划、设计、落实和更新的流程办法；（6）绩效体系：规定了绩效管理的组织、设计、考核、改进等方面的步骤方法；（7）标准体系：规定了医院标准化工作的组织职责、规划计划、制定审核、贯标实施、检查评审、反馈改进的流程要求；（8）信息体系：规定了医院信息化建设的总目标，明确了医疗信息化、管理信息化、保障与供应链信息化的实施要求。这八大体系，明确了研究型医院怎么定位、怎么建设、怎么管理、怎么发展的基本标准，是医院建设的战略层面标准。

二是《业务标准指南》。其是对《医院运营指南》的细化分解，明确了医疗、教学、科研、保障、管理及文化建设等各个方面的运行流程和标准（图8-7，图8-8），是医院各业务领域的基本标准。如患者服务标准，对患者急诊的分诊、接诊、会诊、抢救、分流；门诊的导医、挂号、分诊、接诊、检查、用药；住院的登记、接待、检诊、治疗、护理、随访、值班交接班；手术的术前、术中、术后及麻醉；重症监护的收治、治疗、陪检、镇痛、转出；健康体检的咨询、准备、实施、报告；临床检验的申请预约、标本处置、检验报告；影像检查的预约、准备、实施、急救；以及特殊诊疗、营养膳食等10个方面，详细规定了医生、护士、技师、药师、营养师、厨师、外送员和各级各类管理者的岗位资质、工作流程、环节职责、时限要求，把国家、军队、行业的制度，锁定到标准规定的路径上，提高了对医疗行为的约束力。

图8-6　解放军总医院“医院运营八大体系”

图8-7　《业务标准指南》内容模块

图8-8　《业务标准指南》内容框架

三是《员工行为指南》。即口袋书。便于每个人随时翻阅、约束自己的医疗和管理行为。口袋书把业务标准细化到全院472个岗位（图8-9），规定了各类人员的主要职责和重要考评指标，简单易记、考评方便，保证了业务标准向岗位末端的落实。如科室主任岗位，除了要掌握全院员工应知应会的基本知识外，重点明确了科主任统筹科室医疗、教学、科研、保健工作的主要职责，制定了对科主任查房、会诊、保健、病案、抗菌药使用、药费比、患者满意率等方面的管理运营数量化指标，督促科主任把精力用在患者身上，用在科室发展上。

图8-9　《员工行为指南》岗位体系

四是《标准考核指南》。在前3个指南的基础上，抽取其中的关键标准和考核指标，作为督促检查、考核验收的抓手。其将标准划分为5大类别，20个子类别，考核指标分为四类三级（图8-10），包含5个一级指标，32个二级指标，2285个三级指标。为保证对医院标准运行的实时监管，研发了与《标准考核指南》配套的“标准化运行监测与信息服务平台”（图8-11），开展全岗位、全要素、全过程、全时限的信息化监测，实现了原始数据自动采集、目标信息自动提取、保障需求自动提交、预测预警自动反馈与考核。

图8-10　《标准考核指南》指标分类

图8-11　标准化运行监测与信息服务平台界面

2.建立以“四个医疗”为核心的技术标准体系　按照“尊重规律、遵守规则、遵照规范、遵循路径”的原则，从规范“四个医疗”的基本概念入手，对全院所有科室的常见病、多发病，如何实施“四个医疗”进行规定，明确了每种疾病的诊断、入院、治疗、集成医疗、用药安全、并发症预防、危急值、出院、知情同意、身心并护、随访等11个方面的标准（图8-12）。技术标准，融合了教科书的经典内容、文件制度的规定、本院各科室多年的临床经验总结，其与“四个指南”一起，形成了解放军总医院的标准化管理体系，具有更实际、更简便、更有操作性的特点。

图8-12　《临床诊疗技术指南》

3.建立以持续改进为目标的常态运行机制　建立标准化统筹推进机制，设立院、部、科三级标准化办公室，成立了院标准运行管理科，强化了组织力量，保证了标准化推进的力度和效度。建立标准培训与考核机制，形成集中辅导、自学讨论、理论测评、模拟教学、实兵操练“五位一体”的贯标方法，强化标准意识。建立科室标准内审机制，统一内审的资质、方法、频次、量表，形成科室标准自查自纠自改的良性循环。建立标准持续改进机制，大力推广数字化临床路径管理，医务人员下医嘱、发申请、查报告等行为集成在一个平台完成；病怎么看的、看到什么程度、标准是否落实，在信息化平台上一目了然。持续开展“品管圈”活动，在医疗、护理、医技、医保、政工、后勤等各个领域建立质量改进小组，围绕一线问题，研究落标办法（图8-13）。这套“组合拳”的实施，既推动了标准在医院内的落地，又在实践中检验了标准，并不断完善了医院标准化管理体系。

五、标准化管理启示

解放军总医院通过4年标准化的建设和实施体会到以下几点。

1.医院标准化管理的重要性　标准化管理是目前业内公认行之有效的医院运营管理方法，是传承先进技术、经验的最佳方法，也是衡量组织、岗位、员工绩效的基准和依据，还是医院运行过程中问题发生、变异最小化的保证，是问题改善的基础。

2.医院标准化管理的特征　标准化是医院一切管理活动的基础，其可脱离人治，整合了医院各类人员的行动步调，有效进行医院内部活动。标准化通过医院岗位的梳理，界定了岗位职责，使得各类岗位责任与权限得以明确化。通过医院战略目标的确立，使得员工了解了医院的目标、方针、政策，通过医院战略目标的分解，使得各岗位工作的人员明确了岗位定位和岗位任务，确保医院各项活动有效运行，达到合理、高效。同时，个人技术的传承和医疗管理的相对统一，保证了医疗品质的稳定性、医院管理的安定性和团队文化的和谐性。

3.医院标准化管理的作用

（1）有利于医院先进技术的传承。通过技术标准完善和其标准化管理可使医院的先进技术不会因人员的流动而流失，通过对医院先进技术规范的培训和管理，可以使每位具有资质的在相应岗位工作的人员掌握这一技术，并严格按照规程操作，在保证了技术传承的同时确保了医疗质量，为患者提供了同质服务。

图8-13　多种质量改进工具组合应用

（2）有利于医院工作效率的提高。标准化管理任务不但明确了医院各部门职责，做到事事有人管；还优化了医院的工作流程，使得医院各项工作有序进行；同时对一些诊疗服务、医院管理过程中存在的共性、可重复性的工作实现标准化管理，使在同一岗位上工作的不同人员保持一致性的操作，提高了操作的熟练度，进而提高医院各部门工作效率。

（3）有利于防止问题隐患的再发生。标准化管理的目的在于问题的改进，通过利用各种先进的质量管理工具，对标准落实监管中、各级各类标准落实审核中发现问题的分析，寻求问题解决对策，一经实践检验对策有效，则有针对性地制定或完善标准，并通过标准的宣传和落实有效地防止该类问题的再发生。

（4）有利于规范各类培训和考核。医院标准体系一旦形成，医院便可形成一套标准化培训教材、培训标准、考核标准，对医院新引进员工、在职员工进行通用标准、岗位标准的培训和考核，实施岗位资质认证，确保全员培训、持证上岗。

（5）有利于避免问题处理时的争议。未实施标准化管理时，日常工作中经常会出现对于同一问题，不同人员由于立场不同、经验有别、观点不一致等处理方法不同，进而导致处理的结果不同，有时还会引起争议。标准化管理做到了有据可依，做到了同样的问题采用同样处理方法，从而避免了争议的产生。

解放军总医院管理者还体会到医院标准化建设不可能一蹴而就，而是一个不断完善的过程。在进行标准化管理时，医院要认清现状，合理设定目标，制定长期规划，分阶段实施，逐步引导。医院标准化管理一直处于发现问题、分析原因、寻求对策、检验效果、改善问题、生成标准的PDCA循环的过程中，向着医院既定的战略目标不断向上攀升，从一个高度走向另一个高度，没有终点，始终在路上。