医院质量评价工作是一项经常性的管理工作，领导应高度重视，全员应提高认识，将PDCA模式引入医院质量管理，实现医疗质量和安全的持续改进。
（一）PDCA管理模式
将PDCA模式用于医院自我评价工作中，其流程如下。
1．P（Plan）——计划 医院要组建以院长为一把手，机关、科室领导、技术骨干为成员的医院医疗质量管理委员会，精读医院质量标准，掌握评价原则、评价指标和评价标准，制订各个科室的质量管理工作实施细则，明确做什么、什么时间做、怎么做、谁来做、做到什么程度等，并形成科室质量管理常态化制度。
2．D（DO）——执行 确定质量目标后，要确保落实到位，责任到人。科室和个人按规定实施计划，包括个人自主执行与院、部、科室三级督促执行。
3．C（Check）——检查 医院医疗质量管理委员会定期派专家到科室、临床一线检查质量管理计划的执行情况，要以质量管理标准为依据，将已经完成的计划同质量管理目标值比较，检查目标达成情况，帮助查找原因，指导并协助制订整改措施，并跟踪问效。
4．A（Action）——处理 对实施的效果进行总结和归纳，对不能完成的各项计划，总结原因，根据需要重新修订并完善计划，进入下一轮PDCA循环。
（二）制订医疗质量报告制度
医院制订专职科室负责医疗质量监测与评价工作，定期向院、部、科报告医疗质量运行分析报告。医疗质量分析报告的形式主要包括：
1．年度报告 该报告于年末或新一年度之初公开向全院发布，分析总结一年中院、部、科三级在医疗质量管理中的问题，以及医疗质量年度评价结果，以促进改进为目的，为避免负面影响可以不公开报告各单位医疗质量评价排名结果。
2．个体报告 该报告将评价结果直接提供给每单位，包括该机构的单位的各项质量指标完成值，以及与同类科室、全国平均水平的比较结果。该报告的读者是医院、部门管理层和科室领导，他们可以通过个体报告发现本单位存在着的质量问题，以及出现问题的具体单位、环节、项目和个人，有利于该单位制订具体的质量改进计划。
3．进展报告 该报告通过网络向各单位发布，其内容是介绍医疗质量专题性、及时性的阶段性评价结果和研究进展，并鼓励各单位、个人参与讨论和研究。该报告具有时效性，可以克服年度报告周期长的缺陷，而且研究的深度和针对性也很强。
4．质量学术讲座和培训活动 通过学术研讨、讲座和培训等形式，推广质量标准及其应用，并搜集对质量评价指标体系的反馈意见和建议，进一步完善质量评价指标体系。
（三）搭建信息化监控平台
医院通过搭建医疗质量信息化监控平台，对医疗质量评价指标进行日常监控与管理。通过信息化平台每年定期收集医院医疗质量、医疗服务等基本信息，逐步实现数据的动态管理，全方位动态监控医疗质量运行状况。
【案例】解放军总医院为加强对医疗质量的日常监控与管理，自行研发了“医疗质量监测系统”，实现了对医疗质量、手术质量、基础病案质量、医疗不良事件、重返事件、医疗环节、会诊管理、危急值管理、医疗质量组织活动管理等的信息化监控、日常管理和分析报告（见图11-22）。
1．医疗质量监测子系统 纳入了国家要求监控的7大类质量指标，包括住院死亡类、患者安全类、手术并发症类、重返事件类、合理用药类、医院感染类、医院运行管理类的重点监测指标。
2．病历质量监测子系统 包括终末归档病历质量、运行病历质量、死亡病历质量等管理。
3．医疗不良（安全）事件管理系统 设置医疗、护理、医技、感染、后勤等共计28个单位不良（安全）事件管理员，整个报告系统有9个大类、49个子类和153个小类，实现了由数据上报、信息核实、分工处置和效果追踪功能。
4．医疗质量组织活动管理子系统 包括医院医疗质量组织体系人员库、部级质控活动登记、科室质控小组活动登记、院级质控组织活动评价等模块，做到人员有分工，活动有记录，数据可分析。
图11-22 解放军总医院医疗质量管理信息化平台
医疗质量信息化监控平台以利用数据和信息来促进医疗技术质量的改进。医院应重视临床技术指标的分析、运行结果的沟通和发挥信息化监控在质量管理中的决策支持作用。
科学、合理、有效的医疗质量评价体系不仅能够使每项服务的提供者通过自我监测提高其服务质量，而且能够实现不同医院相同类别科室间的横向比较，也可以评价医疗服务提供者的服务质量绩效。总之，医疗质量评价要求采用科学、客观、准确的指标，科学、实用的管理方法，先进的统计和分析软件，通过数据资料的搜集、整理和分析研究，才能深入了解医院医疗质量的现状和发展过程，通过将指标数据转化为有用的管理信息，才能达到帮助医院各级部门找出自己工作中存在着的问题、更深刻理解问题产生的实质，并最终采取有效措施解决问题，同时，还可为医院提供规范化、制度化、标准化的国际交流和经验共享。
（四）形成质量管理闭环
坚持PDCA支持改进理念，采用多种质量改进工具，使得医疗质量标准、制度、规范落到实处的同时，形成医院“闭环管理”机制。具体做法如下。
1．医疗质量控制与管理经常化 利用所建立的“三级质量控制体系”，根据各级职责实施分级质控。
2．医院质量评审常态化 根据医院评审标准、医院管理标准定期、分步开展医疗质量标准的落实，通过科室自查、部门内审、院级验收三个步骤按期完成医院内部审核，聘请外部专家按照医院评审标准对医院落实进行暗查，确保研究型医院医疗质量。
3．医院质量评审科学化 医疗质量评审坚持信息化监测与专家评审两手抓，信息化监控实施医院运行过程中信息化可监控到的质量标准的日常监控，其作用是过程监控，及时发现问题，即时预警，专家评审重在对工作现场检查，审核技术规范、员工行为、环境设施、流程衔接、服务提供等相关标准落实，保障研究型医院标准落实不留死角。
4．多种质量分析工具组合应用 平衡计分卡、目标管理、关键指标监控、绩效奖励等实施自上而下管理，信息化监控、三级质控、医院四级评审实现质量问题的管控，品管圈、根因分析、6S管理等质量改进工具实现了问题分析、对策制订与检验、标准化等，完成了跟踪问效、持续改进、完善标准、细化管理的过程，形成了“自上而下”、“自下而上”的管理闭环。
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