研究型医院质量评价指标

Donabedian于1980年提出医疗服务质量受医疗机构的组成结构、医疗服务流程和医疗结果三者的综合影响，他指出好的医疗服务应该是以最小的风险和最低的成本为患者提供最适宜的服务，Donabedian认为在医疗质量服务评价中，最重要的是结果质量的测量。因此，参照国际医疗质量指标体系，在国内医疗质量指标体系的构建中应侧重对医疗质量结果的评价和环节质量控制指标的监测。

（一）评价指标设计步骤和测量方法

质量评价指标设计一般步骤包括工作分析、特征分析、理论验证、调查反馈和调整修订。质量评价指标类别可分为关键绩效指标、流程考核指标和行为规范指标三大类，评价指标的层级分为院、部、科和岗位四级指标。质量评价指标的评定应兼顾定量与定性指标，明确指标定义、计算方法、基准值和权重，明确不同类别绩效指标的评定方法和评定等级，明确不同层级绩效指标评定的分配比例。

医疗质量指标的测量方法，国际上不尽相同，通常质量指标主要从医疗服务的“结构”、“过程”以及“结果”三个角度来界定。“结构”可以定义为医疗服务提供的情形以及医疗服务过程中使用的医疗资源，包括实物资本，如设备、资金、器械以及药品等；智力资本，如医疗技术、信息系统等；人力资本，如医疗专家等。“结构”评价方法是通过评价医疗资源的配置是否能够提供优质的服务，包括医院的人力资本、设备配置等来评估医疗质量。“过程”是指使用医疗资源，提供服务的过程，可以分为患者相关的过程以及组织层面的服务过程。“过程”指标代表医疗服务的提供行为，是否给患者提供适当的服务。“结果”是指医疗服务对患者或者人群健康状况的影响，例如最终的结果指标，如死亡率、生活质量，也包括中间结果指标，例如血压、体重、个人健康、功能等。但是“结果”衡量的质量指标最大的问题在于同样的服务过程可能产生不同结果，导致绩效水平的不稳定性。

（二）医疗质量评价指标体系

研究型医院评价指标体系的建立既要兼顾国家、军队质量评价指标体系，又要突出研究型医院特色，满足研究医院质量发展战略需要。解放军总医院医疗质量评价体系分为三类，分别是关键质量评价指标“十率±X”指标、重点终末和环节质量监测指标、研究型医院特殊要求质量指标。

1．关键质量评价指标“十率±X”指标　通过关键质量指标“十率±X”运行监测与评价，实现对医院重点关注的质量指标，实现“全要素、全过程、全时限”精细化管理，其中“十率”为通用指标，“±X”为部门间差异化指标。

（1）“十率±X”指标设计。根据研究型医院战略目标和年度质量工作计划，结合医疗工作特点，围绕质量、效率、效益和安全四个维度进行设计，保障全员与医院总体目标一致。

（2）“十率±X”指标内容。十率±X”指标设定明确了指标内容、所属层级，指标目标值和适用部门，见表11-9所示。

表11-9　解放军总医院“十率±X”指标及院级目标值

（续　表）

2．重点终末和环节质量监测指标　参照2011年国家卫计委发布《三级综合医院医疗质量管理与控制指标》，包括7个大类指标，分别是住院死亡类指标、重返类指标、医院感染类指标、手术并发症类指标、患者安全类指标、医疗机构合理用药指标、医院运行管理类指标。

（1）住院死亡类指标。包括住院总死亡率、新生儿住院死亡率、手术患者住院死亡率、重点病种住院死亡率、恶性肿瘤手术患者住院死亡率、重返手术室再次手术患者住院死亡率、重点手术麻醉分级（ASA分级）7组指标，见表11-10所示。

（2）重返类指标。包括住院患者出院31天内再住院率、重返手术室再次手术发生率，重症监护室患者转出后重返重症监护室总发生率等4组指标，详见表10-11所示。

表11-10　住院死亡类指标

（续　表）

（3）医院感染类指标。包括医院感染总发生率，与手术相关医院感染发生率，手术患者肺部感染发生率，新生儿患者医院感染发生率，手术部位感染总发生率，择期手术患者医院感染发生率（择期手术患者医院感染发生率，择期手术患者肺部感染发生率），手术风险分级（NNIS分级）手术部位感染率，重症监护室与中心静脉置管相关血液感染发生率，重症监护室中与呼吸机相关肺部感染发生率，重症监护室与导尿管相关泌尿系统感染发生率，与血液透析相关血液感染发生率。

（4）手术并发症类指标。包括手术患者并发症发生率，手术患者手术后肺栓塞发生率，手术患者手术后深静脉血栓发生率，手术患者手术后败血症发生率，手术患者手术后出血或血肿发生率，手术患者手术伤口裂开发生率，手术患者手术后猝死发生率，手术死亡患者手术并发症发生率，手术患者手术后呼吸衰竭发生率，手术患者手术后生理/代谢紊乱发生率，手术患者麻醉并发症发生率。

（5）患者安全类指标。包括住院患者压疮发生率；新生儿产伤发生率；阴道分娩产妇产伤发生率；输血输液反应发生率（输血反应发生率，输液反应发生率），手术过程中异物遗留发生率，医源性气胸发生率，医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率，医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度（医院内跌倒/坠床发生率，指定伤害严重程度发生率），剖宫产率。

表11-11　重返类指标

（6）医疗机构合理用药指标。①处方指标，包括每次就诊人均用药品种数、每次就诊人均药费、就诊使用抗菌药物的百分率、就诊使用注射药物的百分率、基本药物占处方用药的百分率；②抗菌药物用药指标，包括住院患者人均使用抗菌药物品种数、住院患者人均使用抗菌药物费用、住院患者使用抗菌药物的百分率、抗菌药物使用强度、抗菌药物费用占药费总额的百分率、抗菌药物特殊品种使用量占抗菌药物使用量的百分率、住院用抗菌药物患者病原学检查百分率；③外科手术预防用药指标，包括术前预防性抗菌药物百分率、术前预防用抗菌药物人均用药天数、术前0.5～2.0小时内给药百分率、重点外科手术前0.5～2.0小时内给药百分率、髋关节置换术前0.5～2.0小时内给药百分率、膝关节手术前0.5～2.0小时内给药百分率、子宫肌瘤切除术前0.5～2.0小时内给药百分率。

（7）医院运行管理类指标。①资源配置指标，实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位，全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、护理人员数、医技人数），医院医用建筑面积；②工作负荷指标，年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次，年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日，年住院手术例数、年门诊手术例数；③治疗质量指标，手术冰冻与石蜡病理诊断符合率，恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合率，患者放弃治疗自动出院率，住院手术例数、死亡例数，住院危重抢救例数、死亡例数，急诊科危重抢救例数、死亡例数。④工作效率指标，出院患者平均住院日，平均每张床位工作日，床位使用率，床位周转次数；⑤患者负担指标，每门诊人次费用（元），其中药费（元），每住院人次费用（元），其中药费（元）。⑥资产运营指标，流动比率、速动比率，医疗收入/百元固定资产，业务支出/百元业务收入，资产负债率，固定资产总值，医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。

3．研究型医院特殊要求质量指标　突出评价研究型医院临床疑难危重诊疗能力、抢救能力，以及临床科研、教学开展情况等指标。分为诊断类指标、治疗类指标、临床科研类指标、教学类指标、科室建设类指标。

（1）临床诊断水平和诊断质量指标。包括完成政府指令性任务比例，门诊与出院诊断符合率，入出院诊断符合率，手术前后诊断符合率，临床主要诊断与病理诊断符合率，三日确诊率。

（2）临床治疗能力和质量指标。急危重症抢救成功率，治愈好转率，清洁手术切口甲级愈合率，清洁手术切口感染率，重点科室、重点部位医院感染发生率，外科手术前预防性使用抗菌药物的时间，择期手术患者术前平均住院日。

（3）体现医院技术水平的质量指标。 包括疑难危重病例构成比（CD率），大手术占手术总例数比例，病种或专科病死率。

（4）体现医技服务水平的质量指标。包括大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间，CT检查阳性率，MRI检查阳性率，大型X线机检查阳性率。

（5）门诊医疗服务水平的质量指标。包括大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间，大型设备检查阳性率，门诊首诊病人比例，门诊病人住院率，已出院患者对医疗服务满意度。

（6）临床科研水平和科研质量指标。临床科研课题数，临床科研课题占比，临床科研成果转化数，国内论文数 ISSN、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准）、SCI收录论文数。

（7）临床教学水平和教学质量指标。包括每周教学查房次数，月度教学查房落实率，教学查房规范符合率，年度带教“四生”（研究生、轮转生、进修生、实习生）人数，“四生”授课学时数，开展学术讲座次数。

（三）医疗质量评价指标标准化

用于研究型医院评价指标需要进行指标的标准化描述，以便不同医院使用后，评价结果具有可比性。参照澳大利亚医院评价指标描述规范，每组评价指标描述要素、描述方法标准化描述格式如下。

1．名称　采用中英文表示，以便进行国际比较和交流。

2．指标意义　为什么要设立这个指标，以及指标中的关键名词定义。

3．指标分子和分母　便于理解指标含义，并便于具体指标的操作。

4．维度　即指标所指的质量或安全概念。

5．期望水平　对指标值在质量改进过程中的意义。

（四）医疗质量评价指标权重测算

量化评价指标的关键在于合理地分配指标的权重。指标权重的确定可采用Delphi法，权重设定步骤如下。

1．选定一定数量的具有一定学术水平与管理经验的专家，向专家介绍评价目的、评价指标体系，要求他们根据对指标的理解和个人经验给指标体系中各层级指标分别赋予相应的权重。

2．各专家根据经验和判断标准，填写事先设计并下发的调查表。为了使专家意见集中，也可预设权重参考值供专家参考。

3．汇总全部调查表，运用统计学方法，将全部资料列表统计，计算各级指标权重的平均估计值。

4．计算每位专家的估计值与平均估计值的偏离值，偏离值越小越好。若发现个别专家估计值过高或过低，即评分偏离多数专家的平均值太大，可作为偏憎偏爱予以剔除。

5．对专家意见进行汇总整理和统计分析，确定一级指标、二级指标、三级指标权重。

在医疗质量标准化管理过程中，要结合实际情况，借鉴比较国际医疗质量指标体系的建设，不断进行实践与创新，探索与完善适合我国的质量指标体系，使其不仅可以进行内部的纵向比较，更重要的是与其他医院进行横向比较，在此基础上指导改善国内医疗机构的医疗质量，提升我国医疗质量管理的标准化水平。