李某某诉某医院药品致人损害案

案例二十三　李某某诉某医院药品致人损害案

关键词

民事诉讼　产品质量

裁判要点

本案经历一审、二审裁判，两审法院均认定医院向患者出售药品属于销售行为，依据《产品质量法》判决医院与药品生产者、其他企业销售者对患者的损害承担连带责任。本案的关键在于对医院提供药品行为的正确认定，如果认定医院向患者提供药品属于销售行为，则应当适用《产品质量法》;如果将医院向患者提供药品的行为认定为医疗服务行为，则不能适用《产品质量法》。

相关法条

《产品质量法》第二条第二款:本法所称产品是指经过加工、制作，用于销售的产品。

《产品质量法》第四十三条规定:因产品存在缺陷造成人身、他人财产损害的，受害人可以向产品的生产者要求索赔，也可以向产品的销售者要求赔偿。属于产品的生产者的责任，产品的销售者赔偿的，产品的销售者有权向生产者追偿。属于产品销售者的责任，产品的生产者赔偿的，产品的生产者有权向产品的销售者追偿。

《药品管理法》第四十八条:禁止生产(包括配制，下同)、销售假药。有下列情形之一的为假药:

(一)药品所含成份与国家药品标准规定的成份不符的;

(二)以非药品冒充药品或者以他种药品冒充此种药品的。有下列情形之一的药品，按假药论处:

(一)国务院药品监督管理部门规定禁止使用的;

(二)依照本法必须批准而未经批准生产、进口，或者依照本法必须检验而未经检验即销售的;

(三)变质的;

(四)被污染的;

(五)使用依照本法必须取得批准文号而未取得批准文号的原料药生产的;(六)所标明的适应症或者功能主治超出规定范围的。

事实概要

受害人李某某因尿黄、身目黄染20天，于2006年到某医院住院治疗，入院诊断为病毒性肝炎(乙型)慢性(重型)并自发性腹膜炎、胆囊结石并多发息肉、重叠性病毒性肝炎待排。该院为李某某注射了10支批号为6×××的某某品牌注射液后，李某某很快出现急性肾衰竭，该院随后对李某某行肝肾联合移植术，后李某某一直在该院住院接受观察和治疗。2008年，李某某因病情加重在该院死亡。李某某在该院支出医疗费陪护费数十万元。另外，李某某在住院期间，因生活需要和其他原因支出相关费用。李某某死亡后，某院出于人道主义向李某某支付了数万元费用。除李某某支付的医疗费外，该院还为李某某垫付了医疗费上百万元。

2006年，权威机构所对涉案的批号为6××××××××的某某品牌注射液作出鉴定报告，结论为该批号的某某品牌注射液含有305.3mg/ml的有毒有害物质二甘醇，足以严重危害人体健康。该批号的某某品牌注射液系某某制药有限公司生产，由某某公司以×元/支的价格向某某制药有限公司购买，某某医药公司以××元/支的价格向某某公司购买后再以××元/支的价格销售给某院，某院以××元/支的价格用于患者。某某公司、某某医药公司均为合法的药品经营企业，并获得国家药品经营质量管理规范认证。某院是合法成立的三级甲等医院，且发现药物毒性后，立即向药品质量监督部门进行了不良反应上报。

裁判要旨

裁判结果一审法院:一、被告某某制药有限公司自本判决书发生法律效力之日起三日内赔偿原告李某某经济损失×××××元。

二、被告某某制药有限公司自本判决书发生法律效力之日起三日内赔偿原告李某某精神损害抚慰金50 000元。

三、被告南方某某医院、某某医药贸易有限公司、某某医药保健品有限公司对上述两判项承担连带赔偿责任。

四、驳回原告李某某的其他诉讼请求。

二审法院:

驳回上诉，维持原判。

裁判理由

受害人李某某因病到南方某院就诊，双方之间建立了医疗服务关系。三原告系李某某的父母、儿子，因李某某的死亡，三原告认为被告南方某院在治疗过程中对李某某使用了由某某制药有限公司生产的涉案药品，并据此主张赔偿。

本案系受害人在接受医疗服务过程中，因药品质量不合格造成受害人人身损害的赔偿案件。某某制药有限公司是涉案药品的制造者，某某公司、某某医药公司是涉案药品的销售者，各方当事人均无异议，本院予以确认。某院虽然有别于一般意义上的销售者，但其在为患者治疗过程中，在为患者使用药品时，并非属于非营利性的，医院购进药品的价格与给患者使用药品的价格存在明显的价差，具有经营者的性质，且南方某院亦自认为销售者，因此某院使用药品的行为应为销售药品的行为，故某院亦属于涉案药品的销售者。《中华人民共和国民法通则》第一百二十二条规定:因产品质量不合格造成他人财产、人身损害的，产品制造者、销售者应当依法承担民事责任。

案例评析

一、问题要点

(一)本案的案由是什么?医疗服务合同的性质是什么?

(二)药品是否属于一般意义上的产品?该案是否适用《产品质量法》?

(三)某医院是否属于法律上销售者?该案件的法律关系是怎样的?

(四)医疗侵权的因果关系如何认定?

(五)本案某某附属医院依法履行了不良反应上报义务，是否可以减免法律责任?

(六)现阶段的法律法规等是如何规定的?

二、重点解说评析

(一)本案的案由及法律适用

1.本案案由

诉讼案由就是诉讼案件的名称，它是以民法理论对法律关系的划分为基础，对诉讼案件进行的分类。理论上有将案由称为“在民事案件中指原告人起诉中所提出的诉讼请求”(《中华实用法学大辞典》)，也有将案由称为“具体诉讼案件的性质、内容的概括提要”(《中华法学大辞典·诉讼法学卷》)，还有称为“案件的由来或内容提要”(《最新常用法律大词典》)。无论何种表述，其核心内容总是围绕着法律关系。

就本案而言原告和被告对案由的确定产生了争议。原告认为本案应当适用《产品质量法》，原告与医院之间是药品买卖的合同关系，本案的案由是产品责任纠纷。而被告认为原告与被告之间的关系不属于产品责任纠纷，应当属于医疗损害责任纠纷，不应当适用《产品质量法》。笔者认为确定案由的关键在于对原被告之间的法律关系性质的准确认定，本案中原告到被告处就诊，双方之间建立了医疗服务合同关系，即原告有向被告支付医疗费等义务，被告有向原告提供适当医疗服务的义务，这一点双方均无异议。问题的关键是被告在医疗服务过程中向原告提供药品，原告支付药费的过程能否被认为是一个独立的合同?还是从属于原医疗服务合同的一部分?如果可以认定为一个独立合同，那么应当是买卖合同无疑，如果不能认定为独立合同，理论依据是什么?

2.医疗服务合同的类型

要认清楚医疗服务合同的性质，首先要清楚合同的分类，认清楚合同类型和特征才能够更好地运用合同。根据不同的标准可以将合同分为不同的类别，主要有:典型合同与非典型合同;双务合同与单务合同;有偿合同与无偿合同;诺成合同与要物合同;要式合同与不要式合同;主合同与从合同等。下面对上述合同类型做简单介绍。

(1)典型合同与非典型合同。此种分类标准是根据现行法是否赋予该类合同以名称并设定相应规范，也称作有名合同和无名合同。典型合同是指那些《合同法》中已经赋予其名称并设定有规范的合同，如买卖合同、租赁合同、运输合同等。典型合同分类的意义在于以任意性规定来补充当事人约定中的不完善之处，以及合同中强制性规范对当事人之间的严重利益失衡状态进行矫正。非典型合同是指那些法律尚未特别规定，亦未赋予一定名称的合同。这是合同的常态，因为日常生活中存在着大量的非典型合同，法律对非典型合同有其适用规则。其中非典型合同有两种重要的类型，一类是合同的联立，另一类是混合合同。合同联立是指数个典型或者非典型合同相互结合的关系。也就是说合同联立是不同合同之间相互发生了一定关系，但本质还是多个合同，合同之间并未被吸收或结合。混合合同则不同，它是指多个合同部分构成一个合同，而非多个合同之间的关系。合同联立中往往存在着两个或两个以上的不同的法律关系，实践中必须正确处理合同联立，避免将合同联立当作一般合同处理，而忽略了存在的法律关系，对于合同联立必须正确区分其内在的多种法律关系。医疗服务合同在《合同法》中没有命名，因此属于非典型合同，又由于医疗服务合同中不仅仅包含了委托关系，还包含了买卖关系、告知说明关系等其他法律关系，因此属于合同的联立。

(2)双务合同与单务合同。该种分类是以双方当事人之间是否互负对价为标准。双务合同是指双方当事人之间互负对价的合同，双方债务之间具有牵连关系。当事人有同时履行抗辩权，即当事人一方在当事人另一方未为对待给付以前，有权拒绝先为给付的权利。单务合同是指仅有一方当事人负有义务的合同，当事人不存在同时履行抗辩权。医疗服务合同中，医疗机构有向患者提供符合当时医疗服务水平的医疗行为的义务，而患者则有支付相应对价的义务，因此属于双务合同，但关于同时履行抗辩权的行使对医疗机构有所不同，根据《执业医师法》第二十四条的规定，对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治;不得拒绝急救处置。因此，医疗机构不得对危急患者行使同时履行抗辩权。

(3)有偿合同与无偿合同。该分类是以当事人取得权利是否偿付代价为标准。有偿合同是指当事人取得权利必须付出一定代价的合同，但代价并不是等价，而是权利义务大致相当，在不违反法律强制性规定的情况下，可以由当事人自由协商。无偿合同是指当事人取得合同权利而不需要偿付代价的合同。但并不是说当事人无需负有义务，无偿合同中当事人也是有相应义务的。在医疗服务合同中，医疗机构向患者提供医疗服务，患者获得康复，合同中要求患者必须支付相应的医疗费用为代价，因此属于有偿合同。

(4)诺成合同与要物合同。该分类是以合同成立是否需要交付标的物或者完成其他给付为标准。诺成合同只要双方当事人意思表示一致即可认为合同成立。要物合同也叫实践合同，该类合同除了当事人意思表示一致以外，还要求当事人交付标的物或完成其他给付才能使合同成立。其意义在于，在要物合同中，如果一方当事人不履行给付义务，仅仅是违反了先合同义务，应承担缔约过失责任。关于医疗服务合同的成立一般认为是当患者完成挂号后，医疗服务合同即宣告成立，因此属于诺成合同。

(5)要式合同与不要式合同。该种分类是以合同的成立是否必须符合一定方式为标准。要式合同是指合同必须符合法律规定的方式方可成立，否则合同不成立。而对于不要式合同，法律对合同形式没有特殊要求，完全由当事人意思自治决定。医疗服务合同属于无名合同，法律并未规定合同成立的特殊形式要求，并且我国合同法以不要式合同为原则，要式合同为特殊，因此医疗服务合同属于不要式合同。

(6)主合同与从合同。该分类是以合同之间的从属关系为标准，其中主合同与从合同的关系是相对的。主合同是指不以其他合同存在为前提，可以单独存在的合同。从合同是指不能单独存在，必须依附于主合同存在而存在的合同。医疗服务合同关系中，不存在主从关系。

综上，医疗服务合同是应当属于非典型、双务、有偿、诺成、不要式合同，其中医疗服务合同又属于合同的联立。

(二)药品与产品及本案的法律适用

本案中被告向原告提供药品，原告支付药费的行为应当看作是一个独立的买卖合同法律关系，医疗服务合同就是多个合同之间的联立构成的，关于合同联立的法律适用，应当各自相应的合同规范，因此应当适用《合同法》、《产品质量法》关于买卖合同的相关规定。这里还有一个问题，就是药品是否属于产品?从产品的定义来看，《辞海》和《现代汉语词典》均定义为“生产出来的物品”。从法律上来看，《产品质量法》第二条明确给出了产品的定义，即本法所称产品是指经过加工、制作，用于销售的产品。两个定义比较，《辞海》着重于生产性，而《产品质量法》除了要求具有生产性以外，还要求具有流通性。药品本身是经过生产制作而成，因此具备生产性，同时又在市场上流通，具备流通性，因此显然符合《产品质量法》上的产品定义。

综上，本案是因药品这一产品质量问题导致患者人身损害的案件，虽然发生在医疗服务合同过程中，但药品买卖关系并不失其独立性，根据非典型合同中合同联立的法律适用原则，应当适用《合同法》、《产品质量法》及《侵权责任法》等相关法律、司法解释的规定。

(三)医院是否属于销售者及本案的法律关系和责任承担

1.医院是否属于销售者?

对于这个问题，庭审中原被告双方观点截然相反，原告认为既然药品是产品，医院将药品出售给患者并从中获取利润，应当认定医院为销售者。被告则认为医院不属于销售者，理由如下:首先，医院向患者提供药品属于医疗行为的一部分，是出于治疗的需要，并不是像企业一样的追求利润;其次，药品销售是需要行政许可的，必须获得药监部门颁发的药品销售许可证，而医院向患者提供药品并不需要上述证件;再次，医院使用药品，是协助患者治疗的，并不是简单的销售药品，医院也不能向公众销售药品，仅对于有治疗需要的患者凭处方才可以拿药，因此，被告认为医院的上述特殊性决定了医院的地位不应当成为销售者的地位，而是使用者的地位。

就此争论笔者认为，医院本身固然存在一定特殊性，这是受医疗体制所决定的，这些特殊性并不足以改变医院的法律地位。前面已经谈到，医疗服务合同是属于合同的联立，药品销售与医疗服务发生了结合，在处理合同联立纠纷时，处理原则就是要将混合合同拆分为单独的有名合同或无名合同，从而适用相应的法律规定。本案中，将医院提供药品并获取对价的行为单独分离作为产品买卖合同处理并不会影响医院的医疗服务行为，符合处理原则，因此将医院认定为销售者并无不妥。因此，法院认定医院出售有缺陷的药品致人损害，医院相当于销售者，同时根据《产品质量法》第四十三条的规定，认为本案适用无过错责任原则，医院对原告的损害承担连带责任是正确的。

2.本案的法律关系及法律责任

(1)法律关系

一般认为所谓法律关系是指法律规定的人与人之间的关系，它可以存在于两个或多数的特定人之间，也可以存在于一个人同所有否定这种法律关系、不尊重这个人的权利的其余的人之间。从概念来看，法律关系中包含三要素:法律关系主体、法律关系客体和法律关系内容。其中法律关系主体是指参加法律关系而享有民事权利承担民事义务的法律资格，包括自然人、法人和法律赋予权利能力的社会组织。法律关系的客体是指权利所指向的对象，其内容具有广泛性，包括物、权利、人格利益及人的精神创造物等。法律关系的内容是指权利主体所享有的权利和义务主体所负的义务，不同法律关系其内容也不尽相同。就本案分析，本案中存在三种法律关系，第一种法律关系是患者与医疗机构之间的医疗服务合同关系，该关系的主体是患者李某某和某医院，客体是药物和患者李某某的人身权益，法律关系的内容是患者与医疗机构之间的权利义务，包括法定的权利义务和约定的权利义务。第二种法律关系是患者与药品经营企业和药品生产企业之间的人身损害赔偿关系。该法律关系的主体是患者、药品经营企业和药品生产企业，客体是患者的人身利益，内容是药品经营企业和药品生产企业因产品瑕疵导致患者损害引起的损害赔偿义务和患者要求赔偿的权利。第三种法律关系是医疗机构与药品经营企业之间和药品买卖合同关系，其主体为医疗机构和药品经营企业，客体为药品，内容为因药品买卖关系产生的权利义务。

(2)民事法律责任

法律责任是法学的基本概念，在法学理论中具有重要地位，它是指有责主体因法律义务违反之事实而应当承受的由专门国家相关依法确认并强制或承受的合理的负担。在民法范畴中，法律责任的类型根据法律关系的不同可以分为违约责任和侵权责任。违约责任是指合同主体因违反了合同义务而需要承担的责任，合同义务不仅仅限于合同双方协定的义务，一些法律规定的强制义务和依据民法诚实信用等基本原则而产生的附随义务也属于合同义务的范畴。所谓附随义务是指当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。侵权责任是指当事人因违反法定义务而实施侵权行为致使他人遭受损害应承担的责任。两种责任最主要的区别是合同责任一般限于合同相对人，当事人之间存在合同关系，侵权责任侵犯的是绝对权，不要求当事人之间存在合同关系。本案中两种责任都存在，其中药品销售企业对医疗机构承担的是违约责任，而医疗机构、药品销售企业和药品生产企业对患者承担的是侵权责任，当然患者也可以根据违约责任向医疗机构提出赔偿请求，这属于违约责任与侵权责任竞合问题。值得讨论的问题是该案件中患者要求医疗机构、药品生产企业、药品销售企业承担连带责任，该项请求是否有法律依据?我们已经分析过，民事法律责任有违约责任和侵权责任之分，本案中医疗机构、药品生产企业、药品经营企业对患者承担侵权责任，但是侵权责任有很多不同形态，包括连带责任、按份责任、补充责任及不真正连带责任。连带责任有对外效力和对内效力，对外效力是指债权人可以要求连带责任人中任何一人对违反法律义务的后果负全部责任，债务人之间没有先后顺序之分;对内效力是指债务人内部是按份责任，其责任份额可以按照过错程度、原因力决定，也可以是各责任人平均分担。按份责任是指责任人为多人时，各责任人按照一定的份额向债权人承担民事责任，各债务人之间无连带关系。补充责任是指在第一责任人的财产不足以承担其应负的民事责任时，负补充责任的债务人对不足部分承担的责任，债权人不能直接向补充责任人要求赔偿，即补充责任有顺序之分。不真正连带责任是指多数行为人违反法定义务，对一个受害人实施加害行为，或者不同的行为人基于不同的行为而致使受害人受到损害，各个行为人产生的同一内容的侵权责任，各负全部赔偿责任，并因行为人之一的履行而使全体责任人的责任归于消灭的侵权共同责任形态，其也有对外效力和对内效力。不真正连带责任的对外效力是指各个债务人均对债权人承担全部的赔偿责任，任一个债务人承担责任后，其他责任人的责任归于消灭。对内效力是指一个责任人承担责任后，其有权向其他责任人进行追偿，最终责任由最终责任人承担。本案中医疗机构、药品经营企业和药品生产企业对患者承担的就是不真正连带责任，因为医疗机构对患者承担责任的基础为买卖关系，而药品经营企业和药品生产企业对患者承担的是产品质量法定责任，患者对任一责任人均有要求赔偿全部损害的权利。

(四)医疗侵权的因果关系认定

1.因果关系的概念

因果关系就是一现象的发生引起另一现象发生的关系，引起某一现象发生的现象为原因，被某一现象所引起的现象为结果。但是由于因果关系链是错综复杂和无穷无尽的，即一个原因可以触发一种或多种结果，而结果本身又可以作为原因引起另一结果，甚至无穷无尽。因此从法律角度考察因果关系的时候，我们就不能够仅仅从哲学角度出发，必须对因果关系链进行取舍，将公平、正义等法政策概念引入因果关系认定中去，无论是大陆法系还是英美法系都是遵循着这样的的思路研究因果关系问题的。如英美法系的因果关系二分论理论将因果关系分为事实因果关系和法律因果关系，前者就是从事实认定的角度考察因果关系，是纯粹的哲学思考，而后者则是根据事件的具体情况，基于法律公平、正义等法政策认定法律上的因果关系。也可以说事实因果关系是基础，法律因果关系是对事实因果关系的法律技术加工。大陆法系以德国为代表，虽然没有像英美法系那样把因果关系进行二分论，但其主流的相当因果关系说在认定因果关系时也是分为两个步骤:第一，该事件为损害发生之“不可欠缺的条件”，即必要条件;第二，该事件实质上增加了损害发生的客观可能性，这种认定方法与英美法系类似。我国同样将因果关系概括为事实上的因果关系和法律上的因果关系，并提出前者主要是责任的构成，后者是对责任的认定。

2.医疗侵权因果关系的认定

从法律层面，我们对因果关系的认识分两个层面。那么认定因果关系同样也分两个层面:事实因果关系认定和法律因果关系认定。

(1)事实因果关系的认定

事实因果关系认定的本质其实是科学探索的问题，自然世界错综复杂，一个事件的发生会有很多原因，有些原因是我们可以认识的，有些原因我们还无法探明，人类正是在探索中不断前进。目前认定事实因果关系主要有两种方法:一种是通过事件发生的合理信任程度进行判断，即盖然性方法。该方法主要内容为，在现有知识无法确认因果律时，通过考察原因事件导致结果事件发生的可能性是否能够达到合理相信的程度来进行判断。另一种方法是流行病学方法确定因果关系，根据研究设计不同又分为回顾性研究、横断面研究和队列研究。该种方法通过考察原因事件引起结果事件发生的概率来确定因果关系。

(2)法律因果关系的认定

法律因果关系的目的在于责任限制，因为事实因果关系往往范围边界模糊，如果不对因果关系进行限制，被告可能将承担其无法承受之赔偿责任。关于如何限制被告责任问题现介绍两种理论:第一种是相当因果关系理论，该理论将那些能够增加结果事件发生可能性且无异常介入因素，符合一般规律的事件视为原因。而至于增加损害可能性到何种程度等则在于法政策的考量，通过法官一定的自由裁量将法政策应用于审判实践。第二种理论是比例因果关系说，该说从原因事件对结果事件的影响原因力程度考察因果关系，从而根据原因力对责任进行限制。

就本案来看，假药造成患者人身损害的事实因果关系认定法院采信了医学专家的鉴定意见，认为假药与患者人身损害之间存在因果关系。对法律因果关系的认定则是根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定采用原因力进行认定。

(五)本案某某医院依法履行了不良反应上报义务，是否可以减免法律责任?

本案中被告向法院提出，药品采购完全按照国家规定，发现药物问题后第一时间就向药监局进行了上报，同时采取了立即停药等一系列措施，因此已经尽到了最善注意义务，整个过程没有任何过错，因此不应当承担赔偿责任。根据《药品管理法》第71条的规定，医疗机构上报药品不良反应属于应尽义务，及时上报药品不良反应仅说明医院在这个环节中不承担行政责任，并不能因此免除其民事责任，同时医院在整个处理过程中虽然尽到了相应的注意义务，但是因为产品责任属于严格责任，并不以销售者过错为前提，所以医院即使没有过错也不能免责，但医院此时承担的是补充责任，即有权向生产假药的厂家和购进药品的销售企业进行追偿。

结尾

本案发生时，我国尚未颁布实施《侵权责任法》，当时的案由也没有对此类纠纷作出明确规定，因此导致了对法律关系认识上的不一致，甚至法院内部也有不同的观点，存在着医疗损害赔偿纠纷和产品责任纠纷之争。从目前的法律规定来看，最高人民法院2011年2月18日颁布的《民事案件案由规定》新增了医疗产品责任纠纷，本案就属于该类案由。自2010年7月1日起施行的《中华人民共和国侵权责任法》第五十九条规定了“因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿”，该条款与《产品质量法》四十三条保持一致，本案可以直接适用。

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